Posiciones quirúrgicas

Aunque no se le da excesiva importancia al posicionamiento del enfermo sobre la mesa de operaciones, esta tarea es fundamental, tanto para facilitar la técnica quirúrgica como y, esto es lo más importante, para evitar futuras complicaciones por lesiones. Enfermería juega un papel muy importante en unos buenos cuidados al respecto. Por todo ello, insistimos en varios puntos:

a) Buen conocimiento anatómico y de las consecuencias fisiológicas de cada posición.

b) Estar familiarizado con el equipo a utilizar en cada situación (material y humano):

      - Número adecuado de personas entrenadas.
      - Buen manejo del tablero quirúrgico.

c) Relacionar simpre cada posición con el estado general del enfermo (edad, estatura, peso y antecedentes personales). El posicionamiento puede realizarse antes o después del acto anestésico, sin embargo, lo más recomendable es que éste se lleve a cabo una vez anestesiado el enfermo, así por ejemplo, si se trata de una anestesia general, se acomodaría al principio en decúbito supino para posteriormente pasar a la posición deseada. Hay que resaltar algo muy importante: una vez anestesiado desaparecen las sensaciones de dolor, molestia, rigidez, etc. y por tanto, habrá que cuidar al máximo la colocación, para evitar riesgo de lesiones (fracturas, úlceras por decúbito, lesiones nerviosas, etc.).

Decúbito supino o dorsal

Paciente sobre su espalda, brazos asegurados, piernas rectas y paralelas, alineadas con la columna vertebral y la espalda.

Es la más utilizada. Sus indicaciones principales son: Cirugía abdominal, vascular, en cara, en cuello, así como para abordajes axilares e inguinales, entre otros.

Los principales efectos fisiológicos de la misma en el enfermo son:

 Reducción de la ventilación por compresión abdominal sobre el diafragma, acentuado si se administra anestesia general, por las modificaciones del tono muscular diafragmático y abdominal. Riesgo de atelectasia, al poderse cerrar la vía aérea pequeña.

 A nivel circulatorio, sólo se destacarían los efectos de la posición en decúbito supino en enfermos obesos, con ascitis, tumoración abdominal o embarazadas. En estos casos, se produciría compresión de la vena cava inferior y consecuente disminución del retorno venoso y gasto cardíaco, apareciendo hipotensión. Esto se podría evitar ladeando la mesa unos 10º hacia la izquierda.

 Cuando la cabeza no se almohadilla adecuadamente y el enfermo se hipotensa, hay riesgo de que sufra dolor, tumefacción y alopecia por la presión en la zona occipital.

 Dolor bajo de espalda al perderse la convexidad lumbar fisiológica tras la relajación de los músculos paraespinales (efecto de la anestesia).

 Riesgo de pie equino y úlcera de talón, en intervenciones largas.

Cuidados de Enfermería en la posición decubito supino:

Decúbito prono o ventral

Es la posición quirúrgica más problemática, tanto por su difícil colocación como por los efectos fisiológicos que conlleva, de hecho, algunos la califican como la posición menos fisiológica que existe, sin olvidar el manejo imposible de las vías respiratorias para el anestesista. Las intervenciones principales en esta posición se realizan sobre el recto y columna vertebral.

Las principales repercusiones fisiológicas son:

Cuidados de Enfermería en la posición prona: Es fundamental empezar reseñando que para adoptar esta posición es necesario voltear al enfermo una vez que ha sido anestesiado en posición supina. Para ello, son necesarias al menos 6 personas que deben efectuar esta maniobra de forma coordinada y cooperativa. Es esencial evitar la torsión de los miebros y mantener la cabeza estrictamente alineada con el tronco durante el movimiento. Las manos del paciente deben protegerse del peso del cuerpo que cae sobre ellas.

Kraske

Es la posición también conocida como “de navaja” y es una modificación de la prona.
Sus efectos fisiológicos son similares a esta última y al Trendelemburg. La mes se quiebra a nivel de la cadera en un ángulo variable (moderado a severo), dependiendo de las necesidades quirúrgicas. Las indicaciones principales son intervenciones rectales (por ejemplo hemorroides) y coxígeas.

Cuidados de Enfermería:

 

Laminectomía

Es otra modificación de la posición prona, teniendo ambas efectos fisiológicos muy similares. Su indicación principal es la laminectomía torácica o lumbar. Se necesita un soporte especial que eleve el tronco por encima de la mesa. Por ello es aconsejable anestesiar al enfermo en la cama o camilla en decúbito supino y posteriormente pasarlo a la mesa quirúrgica, volteándolo cuidadosa y coordinadamente entre los miembros del equipo.

Cuidados de Enfermería:

Sedente

Es igual que la posición de Fowler excepto que el torso está en posición vertical.

Trendelenburg

En esta posición el enfermo en decúbito supino se inclina en la mesa, de forma que la cabeza esté más baja que el tronco, suele ser una inclinación de 45º, aunque debido a las posibles complicaciones por la misma (principalmente secundarias a las bandas de sujeción que frenan su desplazamiento), hoy día la inclinación suele limitarse a 10-15º, con lo que se evita el uso de las mismas. De todas formas, sería recomendable flexionar las rodillas a nivel de la articulación de la mesa para prevenir presión sobre nervios y vasos. Las indicaciones principales son intervenciones en la parte inferior del abdomen o de la pelvis, gracias al desplazamiento cefálico del contenido abdominal.

Los efectos fisiológicos de este posicionamiento son:

Antitrendelenburg

Partiendo del decúbito supino, inclinamos la mesa en el sentido contrario del Trendelemburg, es decir, la cabeza del paciente queda más alta que los pies. Las principales indicaciones son: cirugía del tiroides, vesícula y vías biliares. No obstante, se utiliza realmente en raras ocasiones en su estado puro, así, por ejemplo, para las tiroidectomías basta con situar un rodillo almohadillado bajo los hombros para conseguir la hiperextensión del cuello.

Los cuidados de Enfermería fundamentales serían:

Por último, indicar que a nivel fisiológico no existen grandes diferencias con la posición supina.

Litotomía o ginecológica

Se utiliza en cirugía perianal, rectal, vaginal y urológica. En ella se sitúa al enfermo en decúbito supino con las extremidades inferiores flexionadas y elevadas, para dejar accesibles al periné y el recto.

Las consecuencias fisiológicas serían:

Cuidados de Enfermería en posición de litotomía:

Al terminar la intervención, es importante bajar las dos piernas a la vez y lentamente

Posición decúbito lateral (Sims)

Sus indicaciones son: cirugía torácica (toracotomías), renal y ortopédica. Se denominará derecha o izquierda según el lado en el que esté apoyado el enfermo. Al igual que en las anteriores, el cambio de posición se hará en equipo. De forma ideal y con el fin de prevenir lesiones medulares, una persona debería de supervisar que la rotación de cabeza, hombros, cadera, piernas y pies se produce simultáneamente. Una vez situado y hasta que todos los soportes necesarios no estén perfectamente fijados, no se soltará al enfermo. Una vez finalizada la colocación, debe comprobarse la existencia de pulso arterial de las extremidades.

Efectos fisiológicos:

Cuidados de Enfermería:

Nefrectomía

Es una modificación de la posición lateral, y en ella la cresta iliaca se ubica en la porción media de la mesa, descansando el riñón sobre el pilé. Cuando la mesa se flexiona y el riñón yacente se eleva, el borde costal se separa de la cresta iliaca, mejorando la exposición quirúrgica del riñón superior . En esta posición la función respiratoria aún se entorpece más que con la lateral, ya el pulmón yacente aún se insufla peor, predisponiéndolo a atelectasias. También podría ocurrir una obstrucción parcial de la vena cava inferior por la flexión abdominal, acumulándose una mayor cantidad de sangre en las extremidades inferiores. Estos trastornos pulmonares y circulatorios se reducirían evitando la flexión extrema. Sólo insistir en cuidar al máximo la zona por donde abrimos la mesa, esto es, a la altura del íleon y nunca más arriba, ya que comprometeríamos mucho la función respiratoria.

 

 

Complicaciones del mal posicionamiento

Por éstas vamos a entender las “lesiones por decúbito” o “traumatismos del posicionamiento”. Las vamos a clasificar en 2 grandes grupos:

Complicaciones neurológicas:

Del sistema nervioso central

     - Cefalea occipital (secundarias a vasculitis isquémicas).
     - Lesión del tronco cerebral (de origen isquémico).
     - Hemorragia cerebral (hipercapnia).

Del sistema nervioso periférico

- Dolor bajo de espalda.
- Afección de nervio periférico (por orden de frecuencia): cubital, plexo braquial, radial, mediano, peroneal, femoral, tibial anterior, ciático, facial y supraorbitario.

Las complicaciones neurológicas son las que aparecen con mayor frecuencia. Su diagnóstico último necesitaría de estudios electromiográficos y neurográficos.

Complicaciones no neurológicas:

Traumatológicas

- Traumatismos por pellizcamiento de zonas acras (personal inexperto).
- Distensión ligamentosa.
- Fracturas óseas en patología ósea.

Dermatológicas

- Alopecia postcompresiva (de origen isquémico).
- Ulceraciones postcompresivas (de origen isquémico).

Oftalmológicas

Cardiocirculatorias

- Enfermedad tromboembólica.
- Oclusión arterial (arteriopatía previa).
- Hipotensión arterial.
- Descompensación cardiaca aguda.

La trombosis periférica constituye la complicación postoperatoria de origen circulatorio más frecuente relacionada con el posicionamiento. Cualquier factor que obstruya o disminuya el flujo sanguíneo en las extremidades (compresión de las pantorrillas en la mesa de operaciones), predispone a una patología tromboembólica.