SEGURIDAD E HIGIENE DEL TRABAJO EN LOS SERVICIOS MÉDICOS

En el presente capítulo se examinan los principales riesgos profesionales a que está expuesto el personal de los servicios médicos y de salud prestando especial atención a las enfermedades transmisibles, a los riesgos químicos, físicos y psicosociales y a los accidentes. Concluye con un examen de las medidas de prevención y control que pueden aplicarse en ese ambiente de trabajo. La ocupación de sanitario existe desde el principio de la historia escrita pero solamente en el último decenio ha empezado a demostrarse un interés activo por los riesgos de quienes trabajan en servicios médicos y de salud 1,2. De hecho, los posibles riesgos para la salud en ese sector son muchos y muy diversos, como se verá más adelante. En una conferencia reciente, celebrada en los Estados Unidos, se hizo observar que a los trabajadores de tales servicios generales se les considera más bien suministradores? que trabajadores? a pesar de que están expuestos a una considerable variedad de riesgos físicos, químicos, biológicos y psicosociales.

Normalmente, los reglamentos de los hospitales tienen por objeto proteger a los enfermos y no a su personal. Aunque es justo mantener un sentido de proporción en estas cuestiones, ya que la función del personal médico sanitario consiste en prestar cuidados médicos, resulta evidente que hasta la fecha se ha dedicado muy poca atención a su salud. Por otra parte, no puede asumirse sin más que quienes prestan asistencia sanitaria son necesariamente personas en buenas condiciones iniciales de salud. Según lo que cuentan algunos médicos.

En las últimas décadas el empleo ha aumentado rápidamente en los servicios médicos y de sanidad, y hoy en día las personas expuestas a riesgos en esos lugares de trabajo suponen una notable proporción de la población activa nacional. Ahora bien, a pesar del alto contingente de personal sanitario y de las posibilidades de contraer enfermedades profesionales se dispone de relativamente pocos datos precisos sobre los peligros reales para la salud. Lo que sigue se basa esencialmente en datos facilitados por los gobiernos en respuesta al cuestionario de la OIT, así como a estudios efectuados en un número limitado de países.

DATOS ESTADÍSTICOS

Varios países han facilitado datos estadísticos sobre accidentes y enfermedades profesionales. En Austria se registraron, en 1982, 3 106 accidentes profesionales en los servicios de sanidad (esto es, el 2,8 por ciento del total) y 138 casos de enfermedades profesionales (un 13 por ciento del total de todos los sectores).
Las más frecuentes fueron las enfermedades infecciosas (96 casos), seguidas de 35 casos de otras enfermedades. Bélgica informó de 361 casos de enfermedades profesionales en 1983, 284 de ellas infecciosas, 45 de la piel, 20 debidas a productos químicos y 12 a riesgos físicos. En Checoslovaquia, se consignaron 883 casos de enfermedades profesionales en 1983 (44 casos por cada 1 000 trabajadores); la hepatitis virósica afectó a 540.
Finlandia informó que de 1978 a 1982 hubo 959 casos de enfermedades profesionales, es decir, aproximadamente un tercio de la frecuencia proporcional de tales enfermedades en la industria. El 47 por ciento eran enfermedades cutáneas y el 25 por ciento infecciosas, siendo la más corriente de ellas la tuberculosis. El riesgo de accidentes se consideraba relativamente pequeño, algo menos de la mitad de la frecuencia general de accidentes.

Hungría informó de 176 casos de enfermedades profesionales. infecciosas en 1982, siendo las más frecuentes la hepatitis epidémica y la dermatitis profesional. En Japón, en los servicios privados de sanidad se produjeron 11 muertes por accidentes profesionales en 1982 y 6 en 1983, mientras que, en todos los sectores industriales, las cifras fueron 2 674 y 2 588, respectivamente.
En México, en las instituciones de sanidad del Instituto Mexicano de Seguridad Social se consignaron 7 195 accidentes y 20 enfermedades profesionales en el primer semestre de 1984. Los Países Bajos estimaban escaso el riesgo de accidentes, con una proporción de 0,5 por cada 1 000 trabajadores (en 1981 se produjeron 341 accidentes; afectaron, sin embargo, más a las mujeres que a los hombres).
En los Estados Unidos, se estimaba que en 1982 se habían producido 262 700 casos de enfermedades y accidentes; aquéllas suponían menos de un 4 por ciento, y aproximadamente el tercio correspondían a esguinces y torceduras (espalda, cuello y tronco). Los datos de la Encuesta sobre los Riesgos Profesionales en los Estados Unidos indicaban en las instituciones de sanidad la presencia de 179 agentes conocidos irritantes de la piel y de los ojos y 135 carcinogénicos, mutagénicos o teratogénicos. En los hospitales, la tasa de accidentes era el doble del promedio de las de otras ramas del sector de los servicios, pero aproximadamente igual a la de los artesanos. La encuesta demostraba también que los programas de asistencia sanitaria para estos grupos profesionales eran muy deficientes. sólo el 46 por ciento de los 174 hospitales consultados entre 1980 y 1983 contaban con servicios de seguridad e higiene para su personal, sólo el 44 por ciento estaba dotado de instalaciones de control de humos, polvo y otros riesgos y, aunque el 80 por ciento poseía controles de nivel de radiactividad, menos del 60 por ciento exigían una simple protección.

Procede señalar que las diferencias existentes entre los diferentes países se deben en particular a diferencias en los sistemas de notificación, es decir, en las definiciones de los accidentes y enfermedades profesionales (o notificables) y en el grado de cobertura del personal de sanidad por los reglamentos en materia de notificación e indemnización.

ENFERMEDADES TRANSMISIBLES

Las enfermedades infecciosas tienen mucha más importancia para el personal de los servicios de sanidad que para cualquier otra categoría profesional. En los hospitales y laboratorios la "bioseguridad" resulta especialmente importante, debido al riesgo evidente de que los enfermos transmitan infecciones al personal y viceversa.
Con harta frecuencia, los profesionales de la sanidad han venido trabajando como si su profesión les inmunizara de alguna manera contra los agentes infecciosos con que entran en contacto durante su trabajo normal. Aunque cualquier agente microbiológico pueda ser una fuente de infección, la tuberculosis ocupa históricamente un lugar predominante.
Últimamente la hepatitis virósica B ha suscitado una gran inquietud, y en los últimos años el espectro del virus del linfocito T humano (HTLV III) y su capacidad de provocar el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) ha provocado una intensa angustia en algunos ambientes.

Tuberculosis.
Hepatitis.
Rubeola.
Sindrome de Inmuno deficiencia adquirida (SIDA).
Citomegalovirus (CMV).
Otras enfermedades Transmisibles.

Tuberculosis.

En los 30 años últimos han menguado constantemente las tasas de tuberculosis (TB) en la población general de los países industrializados, pero esta enfermedad sigue planteando un problema grave, especialmente entre el personal sanitario que se ocupa de comunidades de inmigrantes y de gente con ingresos modestos. En los países en desarrollo, la plaga que supone esta enfermedad mortal o causante de invalidez sigue constituyendo un riesgo importante para la salud pública.
La reducción de la frecuencia de la enfermedad puede suscitar tal autosatisfacción entre el personal de los servicios de sanidad, que no sólo le impida diagnosticar a tiempo tal enfermedad, sino también que le exponga a un riesgo mayor. Siguen produciéndose esporádicamente casos de TU entre el personal sanitario, siendo particularmente vulnerables los médicos, los enfermeros y el personal de laboratorio y de depósitos de cadáveres.
Entre los médicos de los Estados Unidos, la incidencia de pruebas de tuberculina positivas es por lo menos el doble de la prevista. Un estudio reveló que el personal que estaba en contacto con pacientes supuestamente tuberculosos reaccionaba positivamente a la prueba de tuberculina en una proporción seis veces superior a la de un grupo de personal no expuesto. De otro estudio, realizado en 1981 se desprendía que actualmente el mayor riesgo lo corría el personal no blanco de edad media empleado en los servicios de mantenimiento y domésticos de los hospitales4. Existen datos que indican que el personal de laboratorio está de dos a nueve veces más expuesto a contraer la enfermedad5 que la población testigo ajena a los hospitales. Según esta y otras encuestas, la mayor proporción de personas infectadas la constituía personal con formación sanitaria.

La prevención de la tuberculosis en el personal de los hospitales exige un estrecho control, y que antes de la contratación se efectúen exámenes médicos de detección, radiografías torácicas y un control del estado de inmunidad mediante pruebas de tuberculina, así como una vacunación BCG cuando proceda. Aunque esta enfermedad esté menos difundida que antes en muchos países, sigue constituyendo un grave riesgo para el personal de sanidad, que debería ser sometido a detenidos exámenes antes y durante el empleó. La adopción de medidas preventivas adecuadas en los laboratorios puede contribuir sensiblemente a reducir al mínimo este peligro.

Hepatitis.

La hepatitis virósica de tipo B es probablemente la más frecuente de las enfermedades infecciosas de origen profesional. A diferencia de la hepatitis A, suele transmitirse por la sangre y penetra en la persona expuesta a través de una erosión de la piel, a menudo un pinchazo de aguja accidental. Bastan cantidades insignificantes de sangre: un mililitro de sangre de un enfermo crónico, diluido 100 millones de veces conserva su poder infeccioso.
Existe una estrecha correlación, aunque no perfecta, entre la presencia del antígeno superficial de la hepatitis B (HBsAG) en el suero y el poder infeccioso. Otros índices séricos de contactos anteriores con el virus son el anti-HBS y el anti-HBC. Se ha observado a menudo que en el personal de los hospitales la tasa de infección por hepatitis B es de tres a seis veces mayor que la normal, aunque las tasas de prevalencia del HBsAG varíen enormemente según las regiones y las etnias. El personal más expuesto es el que trabaja en laboratorios, unidades de diálisis renal, centros de transfusión de sangre, centros para toxicómanos, clínicas dentales y consultorios venéreos.

En el Reino Unido se han observado algunos brotes particularmente graves, incluso mortales, entre el personal de servicios de diálisis renal. De 1965 a 1971 contrajeron esta enfermedad 100 miembros de seis unidades, y en Manchester y Edinburgo murieron a consecuencia de ella siete de los 19 miembros del personal afectado1. Desde entonces, ha disminuido constantemente la tasa de hepatitis B entre el personal de laboratorio6, si bien sigue siendo la enfermedad infecciosa que más riesgos entraña para los profesionales de la sanidad en todos los países europeos y en los Estados Unidos.

En Bulgaria, un estudio reveló que la tasa de infección por hepatitis en 15 instituciones médicas era el doble de la media nacional. Se han observado también incidencias excesivas en el Canadá (de dos a tres veces la norma), Dinamarca (de dos a siete veces) y la República Democrática Alemana (tres veces).
En Francia, la hepatitis representa el 11,5 por ciento de todas las enfermedades profesionales.
En Hungría, los casos de hepatitis vírósica ocurren principalmente en los servicios de cirugía, obstetricia, odontología y otorrinolaringología, así como en las unidades de diálisis renal (tratamiento con riñón artificial), hematología y autopsia.

Datos sobre los marcadores del virus de la hepatitis B en el suero de grupos de población de Singapur indican que su frecuencia entre el personal de los hospitales es similar a la de la población en general (observación confirmada por estudios recientes sobre anestesistas noruegos y personal de laboratorio en los Estados Unidos), aunque en el caso del suero anti-HBS, la prevalencia del marcador varia del 10 por ciento en estudiantes de medicina al 26 por ciento en médicos y al 80 por ciento en dentistas8. El personal de sanidad puede infectar más tarde a otros enfermos, y se conocen ejemplos bien documentados de tal contaminación por parte de cirujanos y dentistas.

Para prevenir la hepatitis B entre el personal de sanidad se recomienda controlar al personal cuyas funciones conllevan riesgos elevados, recurrir a procedimientos apropiados de esterilización y de desinfección y dar al personal una buena formación sobre prácticas de trabajo seguras. Mientras la inmunización pasiva de las personas expuestas es el único modo de protección contra la hepatitis A, contra la hepatitis B se ha elaborado en cambio, últimamente, una vacuna.

La aparición de vacunas polipeptídicas producidas mediante técnicas de genética permite suponer que pronto se podrá disponer de vacunas más baratas y más puras. Se dice que la vacunación es eficaz por lo menos en un 95 por ciento. Sin embargo, se considera que su elevado precio impide su uso generalizado. La vacuna se ha aplicado principalmente a los grupos profesionales expuestos a riesgos altos, es decir, al personal de sanidad en contacto frecuente con sangre o agujas (personal de centros para deficientes mentales, de unidades de diálisis renal, de centros de hemofílicos y de unidades de transfusión de sangre). También está muy expuesto el personal de laboratorio y el de servicios odontológicos, especialmente los dentistas que se ofrecen como voluntarios para tratar casos conocidos de hepatitis. Rubéola.

La infección provocada por el virus de la rubéola no constituye una enfermedad particularmente grave para los jóvenes, pero lo es algo más para los adultos. El mayor peligro de la rubéola es que el virus que la causa puede producir anomalías congénitas en el corazón y el aparato auditivo del feto en mujeres embarazadas que padecen tal infección. Se han registrado casos de epidemia de rubéola entre el personal de hospitales debidos a contactos con enfermos. Además de las graves consecuencias de la rubéola para las trabajadoras embarazadas de los servicios de sanidad, la contaminación del personal constituye también una amenaza para los enfermos, en particular en servicios de obstetricia, ginecología y pediatría.
La inmunización activa es posible, segura y eficaz. Conviene, pues, que las personas expuestas reciban esa protección, pues haber sufrido la enfermedad no constituye un indicador fiable de inmunidad. Debería inmunizarse a los estudiantes de medicina de ambos sexos y a todas las trabajadoras de los servicios de sanidad que estén embarazadas o susceptibles de estarlo, que tengan regularmente contactos con enfermas.

Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).

Se cree que la enfermedad potencialmente mortal del SIDA es provocada por un retrovirus que lleva el nombre de virus del linfocito T humano (HTLV III). La infección queda revelada por la presencia en la sangre de un anticuerpo del HTLV III. Los casos de esa enfermedad (y de portadores sanos) parecen aumentar exponencialmente.
En el Reino Unido, un estudio reciente indicó que las tres cuartas partes de los afectados eran homosexuales, y el resto enfermos que habían tenido contacto directo o indirecto con países de Africa Central, portadores de factores de coagulación sanguínea transmitidos por donantes, y un pequeño grupo carente de todo factor de riesgo identificable9. A pesar de las múltiples ocasiones de contacto con los enfermos del SIDA o portadores sanos, las infecciones de origen profesional han sido hasta ahora sumamente raras.

Así pues, por el momento es imposible determinar el riesgo real que corre el personal sanitario no expuesto a otros riesgos. La principal fuente de riesgo la constituyen los accidentes derivados de pinchazos con una aguja mientras se manipula sangre de un enfermo de SIDA o de un portador sano. Un riesgo menos importante, pero que no debe despreciarse, puede provenir del contacto con otros fluidos corporales susceptibles de llevar linfocitos, como la saliva y el sémen.

En el Reino Unido se ha sugerido clasificar al virus HTLV III como organismo del Grupo de riesgo 3. Por tanto, los presuntos enfermos de SIDA deben ser tratados en unidades aisladas. Deben llevarse ropas de protección adecuadas y observarse - rigurosamente los procedimientos de esterilización y desinfección correspondientes al Grupo 3. En el laboratorio sólo deberían manipularse muestras en instalaciones apropiadas para agentes patógenos del Grupo 3. Algunas autoridades han estimado que estas severas precauciones son excesivas, ya que el contacto homosexual intimo es, con mucho, la forma más corriente de transmisión del virus. Hasta la fecha, es difícil determinar el grado adecuado de higiene del trabajo, habida cuenta de la breve experiencia clínica que se tiene con este virus de tan siniestra fama.

Citomegalovirus (CMV).

Los efectos principales de la infección por el CMV se producen durante el embarazo, pues el niño puede nacer con deformaciones, sin que la madre parezca enferma o presente síntomas importantes de estarlo. Hay, pues, algunos paralelismos entre el CMV y la rubéola. Sin embargo, mientras se ha comprobado que la rubéola representa un riesgo importante para la salud de los trabajadores sanitarios expuestos, el contacto profesional con personas aparentemente no infectadas por el CMV no ha constituido un riesgo más elevado que el que corre el conjunto de la población.

Otras enfermedades transmisibles.

El presente documento no pretende pasar revista de todas las enfermedades infecciosas que pueden contraerse en el trabajo, pues casi todos los agentes microbiológicos aislados en laboratorios de hospitales podrían causar una infección de índole profesional6. No obstante, se citarán brevemente algunos ejemplos de enfermedades contagiosas.
Una infección particularmente dolorosa y molesta es el panadizo causado por el virus del herpes. Aunque normalmente la infección suele limitarse a una vesícula dolorosa en el dedo, pueden inflamarse los ganglios linfáticos del brazo y sentirse una sensación general de malestar.

La mayoría de los casos registrados corresponden a personal de enfermería que contrae la infección con frecuencia al aspirar secreciones bronquiales, pero también se han observado casos en dentistas y gastroenterólogos.

Las infecciones comunes entre la población como anginas debidas a estreptococos o furúnculos causados por estafilococos, quizá se adquieran profesionalmente, pero su frecuencia en el conjunto de la comunidad y su evolución clínica relativamente benigna hacen difícil establecer cualquier relación con la profesión. Con todo, quizá la frecuencia de accidentes de pequeña importancia entre el personal sanitario sea responsable de que se contraigan muchas enfermedades transmisibles.
Un estudio intentó controlar durante un periodo de cuatro años el número de heridas causadas por pinchazos de agujas contaminadas, registradas en un hospital de 450 camas. La media fue de 16 heridas por cada 100 personas. La proporción más alta la registraron los enfermeros (23 por cada 100 personas), y la más baja los técnicos en rayos x (6 por cada 100 personas). Muchos de los accidentes eran inevitables, pero el 98 por ciento de los accidentes del personal doméstico se debieron a agujas que sobresalían de las bolsas de basura y, por tanto, eran evitables.

Riesgos químicos

En los hospitales se ha usado y se usa una amplia variedad de productos químicos como, por ejemplo, agentes anestésicos, antisépticos, medicamentos y reactivos citostáticos o de laboratorio. Algunos de estos productos químicos son altamente reactivos biológicamente: los antisépticos, los productos citostáticos y, por definición, todos los medicamentos producen efectos biológicos.
Todos estos agentes químicos pueden producir una gran diversidad de efectos irritantes alérgicos, tóxicos e incluso cancerígenos. Recientemente esta cuestión ha sido objeto de examen10.

Anestésicos.
Antisépticos.
Agentes citotóxicos.
Medicamentos y preparados farmaceuticos.
Mercurio.
Alergias.
Anestésicos.

Uno de los rasgos distintivos de la importancia de los anestésicos como riesgo profesional es que, por definición, pueden producir narcosis. Algunos, como el óxido nitroso, se usan en concentraciones elevadas (50-60 por ciento), mientras que otros, como el halotano, sólo se usan en bajas concentraciones (del 1 al 2 por ciento). Además de sus propiedades narcóticas, los anestésicos tienen otros efectos comprobados o supuestos. Se sabe que el halotano produce graves lesiones hepáticas en un pequeño número de personas sensibles. El metoxiflurano puede perturbar el transporte del sodio en el riñón y se cree, aunque no ha sido probado, que el tricloroetileno es un agente carcinógeno.

En los Estados Unidos se estima que un cuarto de millón de trabajadores están expuestos a gases anestésicos.
Tales gases se encuentran no sólo en las salas de operación, sino también en las unidades de obstetricia, en las salas de anestesia y de recuperación y en los consultorios dentales. Estos gases volátiles pueden alcanzar altas concentraciones en salas de operación mal ventiladas; se han observado en ellas hasta 500 partes por millón (ppm) de éter, 300 ppm de halotano y 14 000 ppm de óxido nitroso. Los dentistas de un centro de pediatría danés habrían inhalado 1 000 ppm de óxido nitroso durante 40 minutos al día, y ello a pesar de que la introducción de un sistema de evacuación de gases reducía esta exposición de un 90 a un 98 por ciento.
El Instituto Nacional de Seguridad e Higiene del Trabajo de los Estados Unidos (NIOSH) ha recomendado una norma que preconiza una serie de medidas preventivas de rutina para impedir que las concentraciones máximas de óxido nitroso rebasen 25 ppm en las salas de operaciones quirúrgicas y 50 ppm en las clínicas dentales. En el caso de gases que contienen halógenos, como el halotano, el limite recomendado es de 2 ppm por encima del óxido nitroso y de 0,5 ppm en caso de exposición combinada con él.

El análisis de tres encuestas sanitarias retrospectivas de médicos que trabajan en salas de operación en algunos países industrializados revela una concordancia notable de conclusiones11. Existe una asociación aparente entre la práctica anestésica y los accidentes obstétricos, con mayor riesgo para las mujeres médico de aborto espontáneo y posiblemente de malformaciones congénitas en su descendencia. Ningún exceso estadísticamente significativo de aborto se ha observado en esposas de anestesistas, pero parece existir el riesgo de una mayor incidencia de anormalidades congénitas. Ninguno de los estudios arrojó pruebas consistentes de que existiera un mayor riesgo de afecciones hepáticas o renales (posiblemente debidas a exposiciones al metoxiflurano). Un estudio más reciente sobre los dentistas revela conclusiones semejantes para este grupo de usuarios de gases anestésicos y aporta además pruebas de un exceso de trastornos neurológicos.

Cualesquiera que sean los riesgos reales se dispone ya de pruebas suficientes de la presencia en muchas salas de operación de gases anestésicos en concentraciones inaceptables. La posibilidad de efectos a largo plazo sobre la salud del personal que trabaja en sellas y el peligro obvio de que inhale un exceso de agentes narcóticos mientras trabaja exigen que estos gases sean severamente controlados. Medidas de control recomendadas son el uso de sistemas de anestesia de circuito cerrado y de dispositivos de barrido y depuración de gases dispuestos en las posibles vías de escape de éstos.
También es necesario que las salas de operación dispongan de una ventilación general apropiada, procurando especialmente extraer el aire contaminado de las zonas de respiración del personal que trabaja en los quirófanos.

Antisépticos.

En los centros sanitarios se utiliza una gran variedad de antisépticos, pero tres de ellos han suscitado un notable interés en los últimos años por sus posibles efectos sobre la salud de los usuarios. Oxido de etileno.
Se trata de un epóxido altamente reactivo de gran poder antiséptico. Unos 75 000 trabajadores sanitarios de los Estados Unidos están en contacto con él, en particular los que fabrican o esterilizan instrumentos. A menos que los equipos de esterilización funcionen mal, los niveles de óxido de etileno en los centros hospitalarios son inferiores al limite de exposición admisible actual de 50 ppm. Sin embargo, el poder citotóxico del óxido de etileno es considerable2. Pruebas experimentales han revelado lesiones cromosómicas y reducción del número de espermatozoides en monos, un aumento de la tasa de leucemia, en función de la dosis, en la rata, y lesiones cromosómicas en cultivos aislados de linfocitos humanos.

Los estudios sobre el hombre son escasos, pero dos informes suecos revelan tasas excesivas de leucemia entre los trabajadores empleados en la fabricación de óxido de etileno, y un tercero indica un riesgo de aborto espontáneo superior al normal entre el personal femenino que efectúa tareas de esterilización en Finlandia. La evaluación cuantitativa del riesgo no fue posible por falta de datos de buena calidad sobre la contaminación del medio ambiente. Sin embargo, el Instituto Nacional de seguridad e Higiene del Trabajo (NIOSH) de Estados Unidos recomienda en la actualidad que se rebaje 1-a concentración máxima admisible de óxido de etileno a 0,1 ppm como valor medio en caso de exposición continua y a 5 ppm en caso de una exposición de 10 minutos.
Con todo, no hay acuerdo en cuanto a los verdaderos efectos tóxicos del óxido de etileno a los niveles actualmente establecidos, y se ignora, pues, la concentración máxima apropiada. A pesar de ello, es obvio que debe controlarse cuidadosamente este producto químico útil pero muy reactivo de manera que la exposición del hombre al mismo sea mínima.

Hexaclorofeno.

Hace 40 años que se viene utilizando este agente antimicrobíano, pero en los últimos diez años ha sido objeto de discusiones en cuanto a sus efectos sobre la salud. Se le han atribuido lesiones nerviosas en animales sujetos a experiencias y trastornos cerebrales en niños, causados por contactos fortuitos con polvos de talco contaminados; algunos estudios, que han sido objeto de discusiones, han relacionado su uso con malformaciones congénitas entre los hijos de empleados de hospitales que utilizaban este producto.
Dados los conocimientos actuales sobre el tema, seria prudente adoptar otros métodos de desinfección de la piel, sobre todo si el posible usuario es una mujer embarazada o susceptible de estarlo.

Formaldehído.

En forma de solución acuosa (formalina), este producto se viene utilizando desde hace muchos años en establecimientos sanitarios como antiséptico y fijador de tejidos. Entre el personal sanitario que corre un riesgo especial de exposición al formaldehído están los empleados de laboratorio, sobre todo los histopatólogos y anatomopatólogos, así como los embalsamadores y empresarios y empleados de pompas fúnebres.
El formaldehído es un producto químico altamente reactivo que posee un giran poder para desnaturalizar proteínas. Se ha demostrado que puede causar lesiones cromosómicas en células de mamíferos y se ha observado una forma rara de cáncer nasal en experiencias de inhalación realizadas con ratas. En el caso del hombre, las pruebas de toxicidad se limitan casi exclusivamente a los efectos agudos de este producto. El formaldehído irrita fuertemente las membranas mucosas de la nariz y la boca y también los ojos, produciendo síntomas de malestar ya en concentraciones de sólo 0,1 a 3 ppm. Informes médicos aislados sugieren que quizá también cause asma. Está probado que el formaldehído produce dermatitis. Estudios recientes en departamentos de hístopatologia de algunos países sugieren que los niveles de exposición varían entre el umbral de detección y 10 ppm.

Sin embargo, el interés por el formaldehído radica principalmente en la esfera más grave de sus posibles propiedades cancerígenas. Estudios epidemiológicos con embalsamadores, empresarios de pompas fúnebres, patólogos y obreros empleados en la fabricación de este producto no han podido demostrar de modo convincente ningún exceso de cáncer, especialmente en las fosas nasales o en el pulmón. Por tanto, no se ha podido probar nada contra este utilizadisimo producto, pero ya sólo la limitación de la exposición a sus efectos fuertemente irritantes merece que se tomen rigurosas medidas de control. Agentes citotóxicos.

La quimioterapia del cáncer se inició en los años 1940 con el uso de mostazas nitrogenadas y sus derivados. Las propiedades cancerígenas de estos productos y de otros que, como la ciclofosfamida, se utilizaron más tarde, han sugerido la posibilidad de que la administración de estos productos químicos produzca efectos perjudiciales para la salud, sobre todo desde que han comenzado a aparecer informes médicos sobre tumores secundarios en los enfermos tratados con ellos.
Estudios con roedores prueban ampliamente que estos agentes alquilantes, en conjunto, pueden ser potentes carcinógenos en animales. Algunos estudios hechos en 1980 sugerían que la propia orina de los enfermeros que manipulaban medicamentos citotóxicos podía tener efectos mutagénicos. Estudios ulteriores dieron a entender que los linfocitos de tales trabajadores presentaban lesiones cromosómicas. Aunque tanto la metodología de estos estudios como la importancia de sus conclusiones se hayan puesto en entredicho, hay consenso general en que los enfermeros que manipulan productos citotóxicos tienen una orina sumamente mutagénica y que sus linfocitos presentan un número de rupturas cromosómicas superior al normal. Además, métodos analíticos muy sensibles han revelado concentraciones apreciables de platino y de ciclofosfamida en los enfermeros que manipulan cisplatino y ciclofosfamida, respectivamente.

Parece, pues, haber pocas dudas de que los trabajadores expuestos a agentes citotóxicos al preparar y administrar tales medicamentos para utilizarlos en la quimioterapia del cáncer, pueden absorber cantidades mensurables de ellos. La absorción se realiza por la piel y/o los pulmones. Lo que es objeto de controversia son los daños que puede causar la absorción de pequeñas cantidades de estos potentes agentes cancerígenos.

En 1983 la Dirección Británica de Seguridad e Higiene publicó una nota orientativa sobre las precauciones a adoptar para manipular en condiciones de seguridad los agentes citotóxicos; este ejemplo fue secundado por organismos de otros países. También se han producido películas en vídeo sobre la manipulación segura de estos agentes. Investigaciones sobré los aspectos prácticos de la administración de citotóxicos revelaron que en su preparación y administración en los hospitales participaban demasiadas personas, por lo que en la actualidad muchas autoridades propugnan una centralización (normalmente en las farmacias) de la preparación de citotóxicos. A los enfermeros sólo les incumbiría entonces la tarea menos arriesgada de administrarlos. La preparación de soluciones a partir de substancia pulverulenta debería efectuaría personal farmacéutico calificado provisto de ropas de protección adecuadas, y en una cabina especialmente ideada al efecto con un recinto de seguridad apropiado.
La unidad de higiene y medicina del trabajo debería ser informada de todos los accidentes debidos a agentes citotóxicos, y todo el personal femenino que espera o pueda esperar un hijo debería evitar la manipulación de citotóxicos. No existe hasta la fecha ninguna prueba epidemiológica fiable de que quienes manipulan sustancias citotóxicas estén más expuestos que otros a un riesgo de cáncer o de alteraciones hematológicas como consecuencia de su trabajo. No obstante, la probada facultad de estos agentes de producir tales efectos, unida al hecho de que tales substancias pueden ser absorbidas como consecuencia de exposiciones profesionales, basta para justificar la adopción de medidas de control severas y centralizadas.

Medicamentos y preparados farmacéuticos.

Aunque el presente informe se ocupe de los trabajadores médico-sanitarios, quizá sea interesante recordar que, además de los posibles riesgos de absorber preparados farmacéuticos durante la administración de medicamentos en medios terapéuticos, los empleados de la propia industria farmacéutica pueden estar expuestos a los medicamentos durante su fabricación.
En los últimos años se ha prestado más interés a este grupo de trabajadores, pero hay escasos informes sobre sus enfermedades profesionales.

El elevado potencial biológico de todos estos productos plantea un importante problema para el control del medio ambiente. Por ejemplo, está probado que la producción de preparados hormonales puede entrañar perjuicios para la salud de los trabajadores. Se ha estimado que en las instalaciones de producción de estrógenos las concentraciones de ingredientes activos no deberían exceder de 1 ug por metro cúbico de aire, nivel que requiere el total aislamiento del proceso13.

También se ha señalado una relación entre trastornos hepáticos y ciertos preparados, aunque la mayoría de las pruebas publicadas se refieran a reacciones alérgicas. Informaciones recientes y detalladas sobre alergias a la isfágula, a la ipecacuana, a las penicilinas y a la cimetidina han revelado la necesidad de que en los lugares de trabajo de la industria farmacéutica el polvo sea sometido a un estricto control, aunque la índole del efecto y la alta potencialidad del producto dificulta sumamente dicho control. Sin embargo, conviene observar que, de las 23 sustancias o procesos enumerados por el Centro Internacional de Investigaciones sobre el Cáncer (ClIC) en 1982, cuyo poder cancerígeno para el hombre está suficientemente probado, las siguientes se utilizan o han sido utilizadas con fines terapéuticos: azotiaprína, clorambucil, ciertas quimioterapias combinadas, melfalán, milerán, treosulfán, gas mostaza, mezclas analgésicas que contienen fenacetina, estrógenos conjugados metoxsaleno (con terapia por rayos ultravioleta) y dietilstilboestrol Así pues, estos productos constituyen una amenaza tanto para el personal que los fabrica como para el que los utiliza.

Mercurio.

Aunque se haya utilizado el cloruro de mercurio como fijador de tejidos, lo cual se relaciona con concentraciones elevadas de mercurio en la atmósfera, es el empleo del mercurio como amalgama en dentisteria lo que supone el mayor riesgo para los trabajadores sanitarios.
El mercurio es un elemento liquido, y por tanto posee una tensión de vapor pequeña, pero significativa. Mediciones de vapores y de partículas de mercurio en suspensión en el aire efectuadas en clínicas dentales indican que se sobrepasa el limite de exposición de 0,05 mg/m3 en caso de utilización normal", y que los derrames de mercurio pueden provocar exposiciones más elevadas y más prolongadas. Las concentraciones de mercurio medidas en la atmósfera presentan diferencias significativas según el laboratorio, el lugar de la medición, la hora del día, la técnica dental, el espesor de la moqueta y la frecuencia con que se limpia el consultorio. En particular, la extracción de viejas amalgamas con fresa puede generar concentraciones de vapor de mercurio de 0,4 mg por metro cúbico. Además, la - manipulación de mercurio fresco para realizar nuevas amalgamas puede provocar importantes absorciones de este metal a través de la piel.

A pesar de estos riesgos y de pruebas evidentes de una absorción excesiva de mercurio por parte del personal de cirugía dental, el mercurialismo declarado es un fenómeno apenas observado. Entre dicho personal, las mayores exposiciones suelen registrarlas más bien los ayudantes que los propios cirujanos dentistas.
Así, el mercurio es como mínimo un peligro potencial para la salud. Por tanto, es necesaria una formación para la manipulación de amalgamas. Muchos dentistas utilizan en la actualidad amalgamas ya preparadas o bien preparan las suyas bajo una cubierta líquida o en una campana de humos. En la extracción de viejas amalgamas, la exposición al mercurio en suspensión en el aire puede reducirse a un mínimo mediante una buena ventilación. Si se adoptan tales medidas puede prescindirse probablemente de un control biológico del personal.

Alergias.

Las alergias profesionales pueden asumir dos formas: afecciones cutáneas (dermatitis) y afecciones pulmonares (asma).

Dermatitis.

Las dermatosis profesionales pueden ser debidas a agentes químicos, físicos y biológicos. En realidad, el 85 por ciento de las afecciones cutáneas profesionales son dermatitis alérgicas o por irritación15. Los empleados de hospitales pueden estar expuestos a cierto número de alérgenos potenciales. Un estudio realizado en Finlandia sobre 536 personas que trabajaban en un hospital universitario reveló que 115 de ellas (21 por ciento) tenían alergias de contacto, aunque los alérgenos más corrientes (níquel y perfumes) eran de carácter no profesional.
Un análisis de estas 115 personas permitió también detectar factores profesionales gracias a pruebas epicutáneas que dieron reacciones positivas a la neomicina, al alcohol de madera, a los productos químicos que entran en la composición del caucho, a las resinas epoxídicas, al bálsamo del Perú, al cloruro de cobalto, al formaldehído y la colofonia. La mayor parte de los afectados eran mujeres, precisamente por ser mujeres las que ocupaban los empleos más expuestos (trabajos ?húmedo?, de enfermería y de laboratorio).
Los trabajos húmedos y sucios pueden provocar dermatitis por irritación causadas por detergentes, disolventes orgánicos y otros productos de limpieza. Entre los alérgenos profesionales ocupan un lugar preponderante el cromo, el cobalto y el caucho; algunas personas deben la dermatitis a productos químicos de laboratorio como el formaldehído o al uso de resinas acrílicas y epoxídicas en trabajos de ortopedia y dentistería o de compuestos fenólicos contenidos en los productos de limpieza.

Asma.

Muchos casos de asma profesional no son vistos por médicos, probablemente porque los trabajadores se dan cuenta de la relación entre exposición y asma y evitan por tanto el contacto. Se comprende así que las encuestas realizadas entre la población detecten muy pocos trabajadores con sensibilidad inmediata, ya que los más sensibles ya se habrán excluido desde el principio. Sin embargo, están bien probados los casos de asma causada por antibióticos, particularmente del grupo de la penicilina. También hay cierta polémica acerca de si el formaldehído, substancia muy irritante, es realmente un alérgeno.
Está bien confirmada asimismo la alergia a animales de laboratorio, que puede producir no sólo asma, sino también dermatitis y conjuntivitis.
Encuestas con personas que manipulan animales de laboratorio sugieren que del 10 al 20 por ciento de dichas personas puede padecer alergias de un tipo u otro. Así, en el Reino Unido se estima que sufren de asma entre 5 000 y 7 000 de estas personas, de las cuales una proporción importante, quizá la cuarta parte, trabaja en centros sanitarios o está relacionada con ellos.
El agente alérgico suele ser una proteína animal, de la que se conocen dos tipos bien definidos: películas de origen animal y proteínas desecadas derivadas de orina animal, en particular de macho de rata. Los excrementos de las aves también pueden producir alergia, y recientemente se ha descubierto que el polvo del exoesqueleto de la langosta puede causar asma en los trabajadores de laboratorio que manipulan estos insectos16. Es, pues, probable que otras fuentes similares causen asma, pero que por las razones ya expuestas estos casos de alergia no sean señalados.

Una vez producida la alergia, resulta sumamente difícil mantener los niveles de exposición suficientemente bajos para prevenir la agravación del mal. Así, en primer lugar hay que hacer todo lo posible por reducir al mínimo la exposición. Generalmente se cree que no existe ningún indicador de sensibilidad utilizable en el examen médico previo a la contratación.
Tampoco los antecedentes de eczema infantil o de asma no profesional constituyen indicadores adecuados para pronosticar alergias de origen profesional. Los esfuerzos principales deben centrarse, pues, en controlar las sustancias alérgenas. En las instalaciones para animales ello puede conseguirse mediante prácticas de cría apropiadas y buenos sistemas de ventilación. Además, puede ser necesario modificar los métodos de trabajo para reducir al mínimo la exposición a alérgenos. La inhalación de cromoglucoato de sodio puede mejorar el tratamiento clínico de los trabajadores que presentan síntomas de benignos a moderados, pero esta medida ha de considerarse como un paliativo y no como un medio importante de prevención.

RIESGOS FÍSICOS

Entre los riesgos físicos que corre el personal sanitario figuran las radiaciones ionizantes, los ruidos, la temperatura y la electricidad. Además, debe prestarse atención a los aspectos ergonómicos del trabajo, sobre todo en los casos de trabajo manual.

Radiaciones ionizantes.
Ruido.
Temperatura.
Amianto.

Radiaciones ionizantes.

Las más comunes son los rayos X y las radiaciones de elementos radiactivos. Además de estas fuentes externas de radiación de rayos X y de isótopos, utilizadas con fines terapéuticos y diagnósticos, cabe inhalar o ingerir accidentalmente materias radiactivas. Es evidente que el personal sanitario más expuesto a este riesgo es el que trabaja en departamentos de radiología y radioterapia, pero tampoco deben olvidarse los empleados en laboratorios, clínicas dentales y unidades de microscopía electrónica ni al personal de enfermería y de salas de operaciones.

Las radiaciones ionizantes pueden producir varios efectos clínicos, desde síndromes de radiación aguda susceptibles de provocar enfermedades graves, incluso mortales, en la médula espinal, el sistema nervioso central o las vías gastrointestinales, así como radiodermatitis agudas, hasta efectos más crónicos tales como cataratas en el cristalino del ojo y tumores malignos en varios órganos, en especial la piel y la médula espinal.
Organismos nacionales e internacionales han establecido directrices claras para manejar con seguridad radiaciones ionizantes. En particular, la Comisión Internacional de Protección contra las Radiaciones (CIPR) pone regularmente al día sus normas sobre limites de exposición del personal en cuanto a las dosis que pueden tolerar el cuerpo entero y órganos específicos, mientras que la Organización Internacional del Trabajo, la Agencia Internacional de Energía Atómica y la Organización Mundial de la Salud han publicado conjuntamente manuales sobre protección contra las radiaciones en hospitales, en la práctica general de la medicinal7, 18, 19 y, más recientemente, en las clínicas dentales20. Es recomendable controlar individualmente a todo trabajador expuesto a radiaciones ionizantes en condiciones tales que las dosis resultantes puedan exceder en tres décimas partes de las dosis anuales máximas permitidas.
Para los trabajadores menos expuestos, generalmente basta con controlar el medio ambiente de trabajo.
La prevención exige que el lugar de trabajo esté diseñado de forma que el empleado quede adecuadamente protegido de la fuente de radiación. Ello se consigue de preferencia aislando las fuentes de emisión, aunque a veces también son necesarias ropas de protección personal. Las fuentes de radiación han de señalizarse con claridad y transportarse con suma precaución cuando deban desplazarse o aplicarse a un enfermo.

Ruidos.

Los ruidos no constituyen un problema importante en los establecimientos de sanidad, con la excepción de las salas de cirugía dental. Las fresas a gran velocidad (de 200 000 a 400 000 rpm) desarrollan la máxima energía a las frecuencias en torno a 8 000 Hz. El nivel de ruido a la altura del oído del dentista puede alcanzar así 80 ó 90 dB, y podría ser perjudicial si se mantuviera durante toda la jornada laboral. Sin embargo, estimaciones del nivel sonoro en salas de dentistas sugieren que, en promedio, las fresas a gran velocidad sólo se utilizan entre 10 y 20 minutos cada día. De los escasos estudios audiométrícos realizados con dentistas se desprende que la pérdida de oído causada por los ruidos es, en el mejor de los casos, inmensurable, y en el peor, leve. Así, si bien los niveles de ruidos son altos, la brevedad relativa de la duración diaria de la exposición excluye todo riesgo de daño auditivo grave en las personas afectadas.

Temperatura.

En los establecimientos de sanidad, salvo en las salas de calderas y en los quirófanos, no son corrientes las temperaturas elevadas. Un estudio llevado a cabo en Checoslovaquia reveló que el personal que trabaja en quirófanos pierde aproximadamente 1 500 gramos de peso en turno de trabajo. Su gasto de energía, de 133 W, era consecuencia de los esfuerzos estáticos con ritmos cardiacos entre 97 y 120 pulsaciones por minuto2. Es obvio que una mejor ventilación de los quirófanos contribuiría mucho a estabilizar la temperatura sin menoscabar por ello el bienestar de los enfermos. Sin embargo, el escaso número de informes publicados en todo el mundo a este respecto deja suponer que la tensión térmica no figura entre los principales motivos de preocupación en los hospitales.
Con todo, el personal de servicios y de mantenimiento puede estar expuesto a elevadas temperaturas en las plantas de incineración y salas de calderas. Debería procurarse limitar estas exposiciones y suministrar ropas de protección apropiadas. Además, pueden ser necesarios exámenes médicos previos a la contratación y exámenes periódicos, pues en estos trabajos la carga térmica puede ser muy elevada. Por ejemplo, durante los trabajos de renovación del aislamiento de la red de calefacción de un hospital se descubrió que junto a canalizaciones de vapor sin revestimiento térmico en túneles de ventilación largos los trabajadores asignados a este trabajo soportaban temperaturas de más de 500 C. Por si fuera poco, debían llevar ropas de protección completa cuando se descubrió que el antiguo revestimiento contenía amianto. La carga térmica era tan alta, que sólo podían trabajar 10 minutos cada hora.

Amianto.

Los principales efectos que sobre la salud tiene la inhalación de polvo de amianto son la fibrosis pulmonar y tumores malignos de los pulmones y la pleura. En general el amianto se encuentra en los revestimientos calorífugos de canalizaciones y en los materiales refractarios utilizados para proteger del fuego la infraestructura metálica de los edificios. Los hospitales no son ninguna excepción, por lo que al personal que realiza allí trabajos de reparación y mantenimiento debe enseñársele a reconocer e investigar los materiales que presuntamente contienen amianto.
La eliminación del amianto debería encargarse a un contratista oficialmente autorizado, que trabaje en condiciones estrictamente controladas.

Ergonomía y manipulación manual

Los problemas ergonómicos que se plantean al personal sanitario están vinculados al uso de instrumentos médicos y de dispositivos de control, al proyecto de las instalaciones sanitarias y a la manipulación manual. Por ejemplo, levantar a los pacientes constituye un importante problema para el personal de enfermería, así como trabajar prolongadamente de píe, encorvado o de rodillas, como lo requiere el trabajo del personal de sala de operaciones de cirugía dental o de limpieza, respectivamente. Se han realizado algunos estudios epidemiológicos sobre las dorsalgias del personal de enfermería. En todos se ha llegado a la conclusión de que, en comparación con otros grupos de población dentro y fuera del sector sanitario, este personal padece una tasa relativamente elevada de dorsalgias, síntomas neurológícos y algias de esfuerzo, sí bien debe aclararse que no es fácil establecer grupos de población comparables al personal de enfermería.

Postura.

Las manifestaciones de desgaste y de sobrecarga debidas a posturas incorrectas en el trabajo son corrientes en los servicios médicos y sanitarios. El Gobierno de Suecia indicó que los enfermeros e higienistas de clínicas dentales estaban expuestos a algias de esfuerzo como consecuencia de posturas de trabajo unilaterales. También son frecuentes en los dentistas las dorsalgias, debidas a las posturas incómodas que éstos deben adoptar, a pesar de las transformaciones que ha experimentado en los últimos años la práctica dental.
En el pasado el dentista tenía que trabajar de pie, inclinado sobre el paciente en posturas incómodas, durante buena parte del día, y se estimaba que el 40 por ciento de los dentistas padecían dorsalgias.
En cambio, en la actualidad los dentistas trabajan gran parte del tiempo sentados, en una posición ergonómicamente más satisfactoria, lo que al parecer ha hecho disminuir los casos de lesiones del aparato locomotor.

Riesgos psicosociales

Mucho se ha hablado sobre el tema del stress. En términos estrictamente científicos, la búsqueda de índices fiables de stress que puedan servir de base a medidas eficaces para reducirlo no ha dado resultados. Además, muchos consideran que el abuso de medicamentos por parte del personal de sanidad constituye un síntoma de stress, y que el trabajo por turnos agrava los problemas psicosociales de los empleados de los servicios sanitarios.

Stress.
Trabajo solitario.
Toxicomanía.
Trabajo por turno.

Stress.

La definición del stress contiene implícitamente la idea de una fuerza coercitiva que actúa sobre una persona, la cual queriendo contrarrestarla, se fatiga o agota. Estos factores de stress pueden provocar reacciones psicológicas y fisiológicas. Es evidente, no obstante, que a ciertas personas les encanta el stress; existe incluso un estado patológico bien establecido asociado a la insuficiencia de stress. Sin embargo, lo que preocupa a la mayoría de la gente es el exceso de stress, el bienestar de los empleados cuyo tiempo, energías y aptitudes son excesivamente solicitados. Estas solicitaciones pueden producir efectos subjetivos como ansiedad, agresividad, apatía, aburrimiento, irritabilidad, o efectos sobre el comportamiento como propensión a accidentes, consumo de medicamentos, bulimia o agitación. Además, el individuo sometido a stress puede ser incapaz de adoptar decisiones correctas o resultar hipersensible a las criticas. Otras consecuencias: el ausentismo y afecciones tales como dolores de cabeza, erupciones cutáneas, dorsalgias o incluso coronaropatias.
Ante tal variedad de síntomas y señales, es esencial que cada persona y cada asesor médico pueda establecer un diagnóstico precoz.
El reconocimiento del stress y la consiguiente relajación pueden contrarrestar sus efectos, pero no eliminan sus causas, que están relacionadas con el trabajo. En general la gente busca un trabajo en el que se le reconozca el esfuerzo realizado y que le brinde satisfacciones de amor propio y una remuneración razonable. Por tanto, para prevenir y tratar males relacionados con el stress lo primordial es la reorganización del puesto de trabajo, y no el traslado a otro.
En el sector sanitario se han consagrado pocos trabajos a esta cuestión. Sin embargo, la profesión de enfermero o médico, por ejemplo, puede crear muchas de las situaciones de stress a que antes se aludió brevemente. Su trabajo suele ser físicamente arduo, la duración del mismo excesiva, las responsabilidades grandes y los conflictos con su vida privada considerables. Además, el enfrentamiento cotidiano con la enfermedad y la muerte puede plantear verdaderos problemas al personal en prácticas, particularmente por lo menos según lo que se cuenta - en los servicios de pediatría y en las unidades de cuidados intensivos.
Muchos de estos aspectos del trabajo son inalterables. La propia índole de las funciones exige la sobrecogedora confrontación con la muerte y el sufrimiento sin dejar de confiar al propio tiempo en cierto éxito. Pero resulta difícil establecer criterios de comportamiento para el personal sanitario. La elevada frecuencia de suicidios entre dicho personal, el problema de la toxicomanía y, quizá también, las tasas de accidentes, radican en la naturaleza misma de la profesión y en las características de las personas que han decidido trabajar en estas circunstancias. Una mayor flexibilidad y preocupación por parte de las autoridades hospitalarias podría mejorar las cosas, pero el servicio de medicina del trabajo tiene también una importante función consultiva que desempeñar. Actualmente se está comenzando a estudiar seriamente el problema del stress en el sector de la sanidad; a pesar de ello, trabajar con enfermos seguirá siendo una labor física y psicológicamente ardua, por lo que quienes se consagran a esta tarea necesitan ayuda desde el principio.

Trabajo solitario.

Otro tipo de trabajo característico de los servicios de sanidad y que entraña una serie de riesgos es el trabajo solitario. Sus principales modalidades son los cuidados a domicilio y las guardias nocturnas en hospitales. También ocurre en situaciones en que el empleado no se encuentra solo en el sentido físico del término, pero puede tener que acoger a enfermos difíciles en salas de urgencia. El trabajo solitario supone una tensión mental debida, por ejemplo, a la falta de contacto con los colegas y con frecuencia a la supervisión de tareas menores y a la necesidad imperiosa de tomar decisiones sin poder consultarías. Agravan esta situación el mayor riesgo de lesiones por esfuerzo y de exposición a la violencia. Algunos gobiernos han adoptado medidas para reducir los riesgos que entraña el trabajo solitario, sea prohibiéndolo en la medida de lo posible, como en ciertas zonas de Suecia que dependen de consejos condales, sea mejorando las condiciones del servicio, como en Finlandia.

Toxicomanía.

En el Reino Unido existen solamente tres causas importantes de defunción a las que el personal sanitario está más expuesto que el resto de la población. el suicidio, la cirrosis y los accidentes. En lo que respecta a morbosidad, cada vez hay más pruebas de problemas de toxicomanía generalizada. En una sola serie estadística, el 51 por ciento de los médicos en tratamiento eran toxicómanos o alcohólicos, y la proporción de médicos con trastornos afectivos oscilaba entre el 21 y el 40 por ciento. Incluso si se tiene en cuenta cierta distorsión debida a la manera informal como los médicos se hacen cuidar y a las afecciones para las cuales se automedican, las cifras siguen siendo inquietantes. Los doctores tratados por toxicomanía alegaban exceso de trabajo, fatiga y trastornos fisiológicos. No pudo probarse que la fácil disponibilidad de medicamentos o una predisposición cualquiera desempeñaran ningún papel en su problema.
Los médicos enfermos son difíciles de tratar, pues muchos intentan valerse de su estatuto especial para manipular a sus consejeros y para intentar manipular su tratamiento. No obstante, deberían ser tratados como cualquier otro enfermo inteligente, y el psiquiatra debería desconfiar de los artificios empleados por esta clase de pacientes. Con todo, el tratamiento es esencial no sólo para el médico enfermo sino también para los enfermos que se hallan a la merced de estos médicos parcialmente incapacitados. Trabajo por turnos.
Cada vez se recurre más al trabajo por turnos en el sector terciario. En el sector de la sanidad, la mayor parte de los empleados (con la excepción de los administradores y del personal médico superior) realizan una forma u otra de trabajo por turnos, aunque en caso de médicos jóvenes este servicio consista más bien en una alternancia de días de trabajo y días libres que en una de horas de trabajo y horas libres.
Un estudio critico de los efectos del trabajo por turnos sobre la salud, publicado en 1978, llegó a la conclusión de que, aunque había pruebas de que el trabajo por turnos, y particularmente el trabajo nocturno, altera los ritmos circadianos y el sueño, los signos de repercusiones importantes sobre la salud eran exiguos28. Algunos datos sugerían que las afecciones gastrointestinales eran más frecuentes en los trabajadores por turnos, y que las personas que habían realizado anteriormente esta forma de trabajo tenían peor salud que sus compañeros que trabajaban por turnos. De todos modos, según el autor, los datos analizados provenían de estudios mal realizados, basados en gran número de quejas insuficientemente fundamentadas.
Otro estudio, basado en investigaciones realizadas en varios hospitales de la República Federal de Alemania y publicado en 198029, concluía que el trabajo nocturno y por turnos afectaba considerablemente a la salud de los trabajadores sanitarios. En él se citaban los siguientes trastornos: cefalalgias, dorsalgias, dolencias gástricas (hasta la úlcera), náuseas, dolores en las piernas, pérdida del apetito, insomnio y sueño agitado, astenia y fatiga general. Se consideraban particularmente graves los problemas de insomnio vinculados al paso del turno de día al turno de noche y viceversa. Según el estudio, estos trastornos también repercutían negativamente en la capacidad de trabajo del personal de sanidad y en la coordinación de las diversas operaciones profesionales.
Más recientemente se han publicado algunos estudios sobre el trabajo por turnos de los profesionales de la sanidad30. La mayoría de ellos se refieren al personal de enfermería. Los enfermeros que trabajaban a tiempo completo mostraban una mejor adaptación de los ritmos circadianos que los que trabajaban a tiempo parcial, pero los que mejor se adaptaban eran los enfermeros que trabajaban permanentemente el turno de noche.
Uno de tales estudios contenía un interesante suplemento indicando accidentes de poca importancia de que habían sido víctima los enfermos. La frecuencia de estos accidentes disminuía en los turnos de mañana y de tarde y aumentaba en los de noche. No puede decirse si ello se debía a perturbaciones del ritmo circadiano de los enfermos o de los enfermeros, pero, puesto que los enfermos permanecen relativamente inactivos de noche, incumbe a los enfermeros redoblar la vigilancia durante esas horas.
Es obvio que precisan más estudios de alta calidad científica para sostener la afirmación de que determinados trastornos importantes puedan deberse al trabajo por turnos. No obstante, es indudable que puede entrañar una notable perturbación de la vida social, como lo mencionaron algunos gobiernos (Suecia y Finlandia) y sindicatos en sus respuestas o comentarios al cuestionario de la OIT.

Accidentes y lesiones

Pocas son las estadísticas nacionales existentes sobre accidentes y lesiones entre profesionales de la sanidad. Algunos informes aislados sugieren que los accidentes más corrientes son cortes, heridas, fracturas y lumbagos. Además, el personal de mantenimiento y de laboratorio está expuesto a los riesgos de incendio, explosión y asfixia. La violencia por parte de los enfermos o de sus acompañantes contra el personal de sanidad constituye otro fenómeno nuevo e inquietante.
Un accidente puede definirse como un acontecimiento inesperado, no previsto, que puede provocar lesiones. Las estadísticas nacionales de la mayoría de los países correspondientes a todos los sectores de actividad indican que una tercera parte de los accidentes están vinculados a operaciones de manipulación y otra tercera parte la constituyen caídas de personas o de objetos.
La causa de los accidentes es una compleja interacción entre el medio ambiente, el trabajador y la profesión. La experiencia profesional, la formación, la edad y el sexo parecen influir también en la frecuencia de los accidentes, que varia según los diferentes grupos de personas pero que obedece a esquemas análogos para todos los sectores.
En el sector de la asistencia sanitaria son escasos los estudios importantes realizados sobre el tema. En el Reino Unido se han estudiado los accidentes sobre una muestra aleatoria representativa del 10 por ciento de los laboratorios de hospitales2l. Se registraron 627 accidentes corporales en 39 laboratorios que empleaban a 2 520 personas; ello equivale a una tasa anual de 25 accidentes corporales por cada 100 personas.
La mayor frecuencia de accidentes la registraba el personal técnico, y las tres cuartas partes de las lesiones eran heridas diversas. Se indicaba que la causa principal de las infecciones contraídas en laboratorios6 eran accidentes de este tipo, causados en particular por cuchillos, agujas y trozos de cristal; seguían los accidentes producidos por derrames y salpicaduras. Ya se ha hecho referencia en el presente capitulo a las heridas producidas por pinchazos de agujas; interesa observar, sin embargo, que recientemente se ha estimado que del 40 al 75 por ciento de todas las lesiones producidas por agujas no son notificadas. Ello ocurre sobre todo en caso de personal recién entrado en servicio.
Los casos de lumbago no se deben siempre a levantamientos de pesos o personas, sino también a caídas y resbalones, que suelen ocurrir en superficies húmedas o resbaladizas. Los grupos profesionales más expuestos a este riesgo son el personal de enfermería, el de limpieza y el de salas de operaciones. El personal de mantenimiento es el más expuesto a heridas en los pies y las manos causadas por la caída de objetos pesados, como por ejemplo botellas de gas.
En Hungría, en 1983, alrededor del 35,5 por ciento de los accidentes (198 sobre 591) fueron lesiones corporales debidas a caídas; alrededor de los dos tercios de los accidentes ocurrieron en lugares distintos de los de asistencia médica (pasillos, zonas de restauración, lavanderías, etc.). La frecuencia más elevada se registraba entre el personal de enfermería, los trabajadores no calificados y el personal de restauración con una incidencia elevada de dislocaciones, esguinces y fracturas. Por último, cada vez son más abrumadoras las pruebas del creciente número de agresiones de que es objeto el personal de clínicas y hospitales por parte de los pacientes y de sus acompañantes. Estos incidentes ocurren principalmente en los departamentos de traumatología y urgencias. Así como otros aspectos de la prevención de accidentes y lesiones en los hospitales permiten medidas eficaces de prevención, las agresiones contra el personal constituyen un síntoma del entorno urbano moderno y, por tanto, no pueden solucionarse dentro del solo contexto del hospital.
Por lo demás, es necesaria una enérgica campaña de prevención de accidentes cuya piedra angular sea la educación y la formación. El nombramiento de agentes de seguridad y de comités de seguridad también contribuye a prestigiar la seguridad en el lugar de trabajo. Por último, el suministro de ropas de protección apropiadas a los empleados (cascos, anteojos, guantes, calzado reforzado, etc.) y la exhortación a utilizarlas puede contribuir mucho a reducir el excesivo número de accidentes y lesiones observados en los establecimientos sanitarios.

GRUPOS ESPECIALES

Dos subsectores específicos de la población sanitaria merecen especial atención. las mujeres en edad de procrear y los empleados que deben realizar su trabajo fuera de los ambientes hospitalarios, en los hogares de los enfermos.

Mujeres. Ya se ha hecho alusión al posible efecto fetotóxico o teratogénico de determinadas sustancias, pero el predominio de la mano de obra femenina en los hospitales justifica un examen aparte de los problemas de las trabajadoras. Ya se ha mencionado el riesgo de resultados anormales del embarazo en relación con ciertas infecciones y con productos químicos como anestésicos, antisépticos y medicamentos citotóxicos. Se ha realizado un número limitado de estudios epidemiológicos. La mayor parte de ellos no revelaron pruebas de efectos nocivos sobre el resultado del embarazo.
En el personal de laboratorio se ha creído observar ciertos vínculos con la profesión, en particular la exposición a solventes, aunque se trate de una categoría de riesgo no bien definida y que tales vínculos no se encuentren en ninguno de estos estudios. En efecto, los estudios epidemiológicos sobre esta cuestión están plagados de dificultades metodológicas, muchas de las cuales siguen sin resolverse en la actualidad. Este tema se estudia en otro lugar.
La respuesta del Gobierno de Suecia indicaba que el personal administrativo, en su mayoría mujeres, que trabaja en terminales con pantallas de visualización padece de afecciones como molestias en la nuca, los hombros y la espalda, fatiga visual y afecciones cutáneas. Además, está generalizado el temor de lesiones fetales, aunque investigaciones recientes indican que los terminales con pantallas de visualización no provocan ni defectos congénitos ni abortos espontáneos. Las secretarias de personal médico que pasan a máquina textos grabados sobre cinta suelen sufrir de dolores en la nuca, los hombros o la espalda debidos ante todo a la monotonía del trabajo y a las prolongadas horas de trabajo. Esta actividad puede también provocar pérdida del oído.
Otro estudio sobre empleadas, realizado en Francia2, sugiere qué una causa frecuente de trastornos entre el personal femenino de menos de 30 años que trabaja en hospitales es la "fatiga nerviosa. Años más tarde estas mujeres se quejan de trastornos ginecológicos, osteoarticulares y endocrinales. Resulta, sin embargo, difícil establecer hasta qué punto puede confiarse en conclusiones de este tipo. Las elevadas tasas de ausentismo de las mujeres en edad de procrear tienen invariablemente una etiología multifactorial. Con frecuencia estas mujeres deben asumir las cargas de llevar el hogar, criar los hijos y cuidar de los familiares que caen enfermos. No es extraño, pues, que sus tasas de ausentismo sean superiores a las de sus compañeros varones, que raramente consagran tanto tiempo y energías a tareas tan variadas como intensas.

Asistencia sanitaria a domicilio.

El interés de los especialistas en seguridad e higiene del trabajo se ha centrado principalmente en los empleados de la sanidad que realizan sus funciones en lugares fijos como hospitales, clínicas y centros de cirugía dental. Sin embargo, una buena parte de los cuidados sanitarios se presta a domicilio y no en hospitales. Todavía hay médicos que visitan a los enfermos en sus hogares, y algunos enfermeros atienden también enfermos a domicilio para administrar inyecciones, cambiar vendajes, etc. Además, ciertos servicios sociales pueden ofrecer a personas enfermizas o incapacitadas, ayudas domiciliarias como enfermeras, fisioterapeutas o callistas. Así, es necesario plantearse los problemas especiales del personal que presta cuidados sanitarios a domicilio.
Algunos de estos problemas (por ejemplo, infecciones y accidentes) son idénticos a los del personal afectado a hospitales, pero los incidentes tienen lugar en circunstancias menos bien controladas y su frecuencia puede ser mayor debido a falta de familiarización con el ambiente o a difíciles condiciones de trabajo. Para el trabajador sanitario, el desplazamiento de un enfermo puede plantear más riesgos en su domicilio que en el hospital, donde se dispone de ayuda humana o mecánica. Además, el problema de las agresiones ha cobrado importancia en algunos países donde la zona cubierta se halla en barrios turbulentos de aglomeraciones urbanas.
Todos estos factores, unidos al aislamiento profesional y espacial correspondiente, pueden crear una situación de stress para el personal que ejerce su profesión de esta manera. Se carece de estudios sobre las necesidades y los problemas de este sector fundamental de la asistencia sanitaria, por lo que es urgente realizarlos.

ESTUDIOS GENERALES SOBRE LA SALUD DE LOS EMPLEADOS DE LA SANIDAD

Aparte los estudios consagrados a cuestiones especificas de seguridad e higiene del trabajo que se plantean en el sector de los servicios médicos y de salud, algunos estudios de mortalidad y de morbosidad se han interesado por subgrupos profesionales de la población. El personal médico calificado constituye uno de los grupos más pequeños, pero ha sido objeto de la mayoría de los estudios epidemiológicos.

Médicos.

Los estudios de mortalidad sobre los médicos indican que, como grupo, su mortalidad global es inferior a la de la población en general. Sin embargo, la relación comparativa de mortalidad en esta profesión es ligeramente menos favorable que la de grupos de población de nivel socioeconómico similar1, Las enfermedades infecciosas no figuran ya en estas estadísticas de mortalidad, pero la tasa de suicidios entre los médicos sigue siendo elevada, especialmente para los psiquiatras y los patólogos. Los estudios de morbosidad han revelado también en los médicos un exceso de casos de toxicomanía, alcoholismo y enfermedades mentales. Aun teniendo en cuenta la postura particular de los médicos con respecto a la consulta, es probable que estas elevadas tasas de morbosidad y mortalidad representen la existencia de una mayor proporción de trastornos mentales entre los médicos. Anteriormente se han evocado las posibles razones de ello. No se ha confirmado una mayor frecuencia entre los médicos de la enfermedad de Hodgkin, debida al contacto con los enfermos. Por otra parte, se ha observado que los patólogos registran tasas estadísticamente altas de linfomas y tumores cerebrales. Sin embargo, tratándose de una muestra reducida, el resultado debe aceptarse con reserva.

Otros grupos.

Un estudio sobre la mortalidad de los técnicos de laboratorio en el Reino Unido sugiere que éstos, como el resto del personal médico calificado, registran una tasa elevada de suicidios. Otro estudio sobre los anestesistas efectuado en los Estados Unidos y el Reino Unido reveló una alta tasa de hepatitis y posiblemente de úlcera péptica, pero por lo demás no había ningún signo de patología anormal. Respecto a los dentistas, un estudio sugería unas tasas igualmente elevadas de afecciones hepáticas y de trastornos neurológicos y renales. No se precisaba en él la índole de la afección hepática, pero es interesante comparar esta observación con la alta tasa de cirrosis que se conoce entre los médicos. Todos estos estudios son otros tantos informes aislados, y por tanto resulta difícil pronunciarse sobre el crédito que cabe atribuir a unos resultados no corroborados.

PROBLEMAS ENCONTRADOS EN LA PRÁCTICA AL APLICAR MEDIDAS DE SEGURIDAD E HIGIENE

Algunos gobiernos y sindicatos, de acuerdo con lo solicitado en una pregunta específica del cuestionario de la OIT, precisaron los problemas encontrados en la práctica para asegurar buenas condiciones de higiene y de seguridad al personal de los servicios de medicina y de salud.
Entre los problemas mencionados con más frecuencia figuraban los imperativos económicos, el incumplimiento de las reglamentaciones y medidas de seguridad e higiene por parte del personal y de los empleadores, y las dificultades inherentes a la aplicación de nuevas medidas de protección y al uso de nuevas sustancias. El Gobierno de Argentina indicaba que las condiciones de higiene y de seguridad del personal de los servicios de salud estaban directamente relacionadas con las posibilidades financieras y presupuestarias que tienen las entidades y jurisdicciones para la atención de la infraestructura necesaria.
La carencia de recursos y los defectos de organización y funcionamiento de los sistemas de mantenimiento o conservación dificultaban la posibilidad de asegurar óptimas condiciones de higiene y seguridad para el personal. También el Gobierno de Colombia señalaba que los principales problemas en relación con la prevención de riesgos eran la carencia de recursos y la deficiencia en el manejo de las técnicas de protección y de los programas de salud ocupacional.
El Gobierno de Bahrein comentaba que el personal de sanidad expuesto a la contaminación del aire y a los ruidos se negaba, por motivos de comodidad, a usar ropas o equipos de protección durante las estaciones húmeda y calurosa. Además, el personal sanitario expuesto a fatiga térmica y a la contaminación del tráfico rodado (conductores de automóviles del Ministerio de Salud) no estaban protegidos contra estos riesgos, pues no era norma del Ministerio dotar sus vehículos de sistemas de aire acondicionado.

El Gobierno de Finlandia indicaba que las guardias y los horarios de trabajo incómodos planteaban problemas que habían resultado difíciles de solucionar en los convenios colectivos. Además, todavía no habían sido suficientemente estudiados los riesgos físicos, químicos y biológicos inherentes al trabajo sanitario. Otro problema a estudiar era la violencia en determinados lugares de trabajo, particularmente en las unidades de urgencia.
El Gobierno de la República Federal de Alemania indicaba que surgían problemas cuando, debido a nuevos avances y descubrimientos, era preciso aplicar nuevas medidas de protección. Por ejemplo, la nueva vacuna contra la hepatitis B anteriormente citada se había administrado con muchas vacilaciones, pues su costo era elevado y no podía excluirse científicamente el contagio del SIDA a través de la vacuna; sin embargo, por el momento nada indicaba que tal contagio existiera. Otro ejemplo hacia referencia a una reciente norma que prescribía que en los hospitales las lavanderías deben dividirse en dos secciones, una limpia y otra sucia, para reducir al mínimo posible el número de trabajadores expuestos a infecciones. Los pequeños establecimientos de asistencia a ancianos consideraban esta norma exagerada.
La Confederación Japonesa del Trabajo (DOMEI) comentaba que tanto los empleadores como los trabajadores de los servicios médicos y de salud demostraban poco interés por la seguridad e higiene del trabajo, posiblemente porque, debido a la índole de su profesión, se habían familiarizado con estas cuestiones. Según la Confederación, los trabajadores de asistencia sanitaria raramente se someten a exámenes médicos periódicos, y por tanto tienden a sobrestimar el autodiagnóstico. Los empleadores eran contrarios al seguro contra accidentes profesionales, la gestión de la seguridad e higiene en el lugar de trabajo estaba mal organizada y se estimaba que los servicios médicos y de sanidad iban a la zaga de otros sectores en materia de seguridad e higiene del trabajo. El Sindicato Panjaponés de Trabajadores en Prefecturas y Municipios indicaba que la inspección de organismos públicos locales no competía a la Unidad de Inspección de Normas del Trabajo, sino a la Comisión de Personal, a su vez un organismo local. Y actualmente sólo existían unas pocas comisiones locales de personal, algunas de las cuales no funcionaban satisfactoriamente. Según el sindicato, el sistema jurídico de inspección del trabajo, aunque sólidamente arraigado, no siempre funcionaba con eficacia.
El Gobierno de Mali indicaba que se habían producido casos de negligencia culpable en la observancia de las normas de seguridad e higiene.
Según el Gobierno de los Países Bajos, predominaba la impresión de que el personal subalterno andaba escaso de tiempo y por tanto apremiado, y estaba falto del apoyo y la formación necesarios para realizar exámenes y utilizar equipos relativamente complejos. Las comunicaciones entre técnicos y médicos solían ser difíciles, debido en parte a diferencias de actitud y de formación en ambas categorías. En consecuencia, los sistemas técnicos no funcionaban óptimamente.
También el Gobierno de Nueva Zelandia atribuía a imperativos económicos los problemas encontrados para satisfacer plenamente las necesidades de los servicios de medicina del trabajo en personal calificado. En ocasiones surgían también dificultades cuando no había directrices claras o no estaban bien delimitadas las competencias entre los departamentos y organismos de la Administración.
Según el Gobierno, ello podía dar lugar a duplicidades inútiles o a la falta de servicios en una zona. La Federación Neozelandesa de Transportes por Carretera comunicó que había hecho gestiones ante varios grupos para que patrocinaran un estudio sobre el stress en el personal de ambulancias, pero sin éxito. Según la Federación, la seguridad constituye un problema general en Nueva Zelandia, debido a la falta de coordinación de la legislación sobre el tema y a la diversidad de departamentos gubernamentales encargados de la aplicación de la legislación existente.
El Gobierno de Noruega señaló que requería tiempo y esfuerzos organizar una infraestructura de equipos profesionales de medicina del trabajo que pudiera cubrir a todas las empresas susceptibles de entrañar riesgos de enfermedad y accidente. El concepto de medidas preventivas como tarea principal del servicio de medicina del trabajo era relativamente nuevo, y se destinaban considerables recursos para alentar a los servicios de medicina del trabajo a iniciar una acción preventiva.
El Gobierno de Filipinas había encontrado los siguientes problemas al intentar crear unas condiciones satisfactorias de seguridad e higiene en los servicios médicos y de sanidad: falta de información, de educación y de formación apropiadas sobre seguridad e higiene del trabajo en el personal médico y de sanidad, falta de equipos que permitan detectar riesgos para la salud, y limitaciones económicas o falta de apoyo logístico. Además, en la aplicación de las leyes y reglamentos para mejorar las condiciones de trabajo en los servicios médicos y de sanidad, el Ministerio de Trabajo y de Empleo tropezó con falta de personal competente, con dificultades económicas para adquirir instrumentos de control y con superposiciones de atribuciones entre sus servicios y otros organismos gubernamentales.
El Gobierno de Suecia hizo observar que la mayoría de los problemas que planteaba la seguridad del medio ambiente de trabajo provenían de desacuerdos entre los copartícipes sociales en lo que atañe, por ejemplo, a riesgos atribuidos a varias sustancias. Dificultades de orden económico eran a menudo el motivo básico de dichos desacuerdos. También había frecuentes divergencias de opinión entre científicos y expertos acerca de cuestiones como riesgos inherentes a las diversas sustancias, valores limites apropiados de exposición profesional, etc., lo cual limitaba las perspectivas de formulación de directrices. Además, factores técnicos impedían a veces solucionar los problemas del medio ambiente de trabajo. Una dificultad de orden puramente práctico consistía en llevar las nuevas normas y reglamentos al conocimiento de los empleados "expuestos", a pesar de que en el último decenio había aumentado rápidamente la toma de conciencia de los diversos tipos de riesgos en el medio ambiente.
El Gobierno de los Estados Unidos indicaba que el elevado porcentaje de luxaciones, esguinces y torceduras (35 por ciento) entre los accidentes y enfermedades comunicables constituía el aspecto más costoso y alarmante de la higiene del trabajo en el sector de los servicios de sanidad.

ESTRATEGIAS PARA MEJORAR LA SEGURIDAD E HIGIENE EN EL SECTOR DE LA ASISTENCIA SANITARIA

La puesta en práctica de programas adecuados de seguridad e higiene en los establecimientos de asistencia sanitaria ha seguido con retraso a la creciente toma de conciencia de los riesgos. Entre las razones de este retraso cabe citar la preocupación primordial de hospitales y clínicas por atender a los enfermos, la prioridad dada al tratamiento más bien que a la prevención y las facilidades de "consulta informal" dadas al personal.
A pesar de ello, algunos centros han elaborado estrategias de seguridad e higiene.
Su puesta en práctica exige recursos económicos y de personal, un conocimiento preciso de los riesgos del lugar de trabajo, la formación en seguridad e higiene del personal ya empleado y del recién contratado, el establecimiento de un registro apropiado de enfermedades y lesiones del personal, la existencia de comités de seguridad eficaces y la observación de criterios de seguridad e higiene al proyectar edificios y equipos.
En el centro de estas propuestas está la creación de un servicio de medicina del trabajo atendido por personal de enfermería calificado y médicos, como mínimo asistidos por higienistas del trabajo diplomados (es preferible contar con los servicios directos de estos últimos). Debería mantenerse un estrecho enlace con la unidad de seguridad del hospital, que a su vez debería asegurarse los servicios de un especialista calificado en seguridad. El servicio de medicina del trabajo debería controlar la salud de todo el personal, tanto durante el empleo como después de él, a intervalos regulares, llevar expedientes médicos confidenciales del personal y controlar su estado inmunitario, asesorar sobre las condiciones de seguridad e higiene en el medio ambiente de trabajo y en la planificación de nuevos edificios, e instruir y aconsejar al personal sobre prácticas laborales seguras e higiénicas.
En la actualidad muchos países están implantando servicios de medicina del trabajo en sus establecimientos de asistencia sanitaria, pero la calidad de su personal y del servicio que prestan es muy variable. Aunque el personal de las grandes instituciones sanitarias suele estar protegido en materia de seguridad e higiene del trabajo por la legislación, no ocurre lo mismo en los centros pequeños. El personal sanitario debería gozar de los mismos derechos en materia de seguridad e higiene del trabajo que los trabajadores de las demás ramas de actividad económica. En algunos países la legislación en la materia y su aplicación dejan mucho que desear.
Uno de los problemas administrativos con que pueden enfrentarse las unidades de medicina del trabajo es el establecimiento de un servicio confidencial para los empleados. Muchos médicos del trabajo recién ingresados en el sector de la sanidad han encontrado sumamente difícil preservar esa confidencialidad esencial ante las presiones de sus colegas y de los administradores de hospitales para que divulgaran detalles clínicos. Debe hacerse hincapié en que tales informaciones clínicas deben ser competencia exclusiva del servicio de medicina del trabajo. El personal directivo y los jefes de unidades sólo deberían tener derecho a informaciones sobre la aptitud o no aptitud de los empleados para realizar las tareas enumeradas en la descripción de su puesto de trabajo. En caso de inaptitud, antes de pensar en un traslado, debería modificarse el puesto para adaptarlo al empleado.
A nivel internacional se han llevado a cabo diversas actividades normativas, de investigación y de otro tipo a fin de garantizar la seguridad e higiene de todos los trabajadores o la protección de determinadas categorías de ellos, incluido el personal sanitario. En 1959, la Conferencia Internacional del Trabajo adoptó la Recomendación sobre los servicios de medicina del trabajo (núm. 112) que contiene disposiciones sobre la organización de los servicios de medicina del trabajo y sobre las funciones de vigilancia, inspección y mejora de las condiciones de higiene del trabajo. En junio de 1985 la Conferencia Internacional del Trabajo adoptó nuevos instrumentos sobre los servicios de salud en el trabajo. En 1960, la Conferencia Internacional.
del Trabajo adoptó el Convenio (núm. 115) y la Recomendación (núm. 114) sobre la protección contra las radiaciones, aplicables a todos los trabajadores, cuyo objetivo es garantizarles una protección eficaz contra las radiaciones ionizantes. Más recientemente, la Conferencia Internacional del Trabajo adoptó dos importantes instrumentos internacionales sobre cuestiones generales de seguridad e higiene del trabajo: el Convenio sobre el medio ambiente de trabajo (contaminación del aire, ruido y vibraciones), 1977 (núm. 148) y el Convenio sobre seguridad y salud de los trabajadores, 1981 (núm. 155)e Ambos instrumentos abarcan a la totalidad de los sectores de actividad económica, incluidos los servicios de sanidad.
Cabe recordar también que la Parte IX de la Recomendación sobre el personal de enfermería, 1977 (núm. 157) enumera una serie de recomendaciones sobre protección de la salud en el trabajo que pueden considerarse también válidas para las demás categorías de personal sanitario, las cuales preconizan la adaptación de las disposiciones legislativas en materia de higiene y seguridad del trabajo a las características particulares del trabajo del personal de enfermería y del medio en que se realiza. Debería hacerse todo lo necesario para prevenir, reducir o eliminar los riesgos para la salud o la seguridad del personal de enfermería, que debería estar sujeto a exámenes médicos al comienzo y al fin de su empleo, así como a intervalos regulares durante éste y, en caso de que exista o pueda temerse la existencia de un riesgo particular, a intervalos apropiados según el riesgo de que se trate.
Los exámenes deberían ser objetivos y confidenciales y no deberían realizarse por médicos con los que la persona examinada colabore estrechamente. Además, el personal de enfermería no debería estar expuesto a riesgos particulares; si ello es inevitable, deberían tomarse medidas para reducirlos al mínimo. Debería preverse el suministro y la utilización de ropa protectora, la inmunización, la reducción de la duración del trabajo, pausas más frecuentes, un alejamiento temporal del riesgo o vacaciones anuales más largas para el personal de enfermería regularmente ocupado en actividades que ofrecen riesgos particulares, a fin de reducir su exposición a dichos riesgos.
Además, este personal debería recibir una compensación económica. La Recomendación propone que se realicen y mantengan al día estudios para determinar los riesgos particulares a que está expuesto el personal de enfermería en el ejercicio de su profesión, a fin de prevenir tales riesgos y, en su caso, reparar sus consecuencias; los casos de accidentes y de enfermedades considerados profesionales en virtud de la legislación sobre riesgos profesionales, o de presunto origen profesional, deberían notificarse a la autoridad competente. La Recomendación hace hincapié en la necesidad de que se recabe la colaboración del personal de enfermería y de sus organizaciones representativas para asegurar la aplicación efectiva de las disposiciones relativas a la protección de la salud y de la seguridad del personal de enfermería y de que adopten las medidas apropiadas para controlar la aplicación de la legislación y de las demás disposiciones relativas a la protección de la salud y de la seguridad del personal de enfermería.
La OIT realizó en el pasado algunas otras actividades, en colaboración con otros organismos internacionales, en particular la OMS, a fin de mejorar las condiciones de higiene profesional de los trabajadores de asistencia sanitaria. Cabe señalar a este fin las diversas actividades del Comité Mixto OIT/OMS de Medicina del Trabajo y las publicaciones preparadas en colaboración con el Organismo Internacional de Energía Atómica (OIEA) y la 0MS.
Por último, cabe también recordar que un Grupo de Trabajo de la OMS que se reunió en 1981 para estudiar los riesgos profesionales en los hospitales formuló varias recomendaciones2, en las que invitaba a la OMS y a sus Estados miembros a prestar la debida atención al medio ambiente hospitalario, a estudiar los resultados de los partos y coordinar la recogida de información internacional necesaria para este tipo de investigaciones, a examinar con prioridad la recogida, el transporte y la eliminación de los desechos de los hospitales, a realizar estudios sobre las tasas diferenciales de infección entre el personal de hospitales, a estimular la investigación de las causas del ausentismo, a revisar la reglamentación actual sobre la salud del personal hospitalario y, si era necesario, a promulgar nuevas reglamentaciones, procurando más bien la aplicación que la mera aprobación de textos, y a prever cuanto antes la constitución de equipos de medicina del trabajo en la totalidad de los hospitales.