QUEMADURAS.

Las quemaduras pueden ser producidas por el fuego, líquidos calientes, productos cáustico, electricidad y por el sol.

Podemos clasificar las quemaduras según su profundidad, en tres tipos:

  1. primer grado: muy superficiales (sólo enrojecimiento).
  2. segundo grado: aparecen ampollas en la piel.
  3. tercer grado: existe destrucción de los tejidos y la piel está carbonizada.

Actuación en quemaduras de:

Primer grado

-Refrescar inmediatamente la quemadura con agua a una temperatura de entre 10 y 20 grados centígrados.
-Beber abundantes líquidos si esta es muy extensa, caso de las producidas por el sol durante el verano.

Segundo grado

Existe peligro de infección si la ampolla revienta al convertirse en una puerta de entrada para los microorganismos. Siempre se ha de lavar la zona afectada con abundante agua durante al menos 5 minutos, posteriormente, según el estado de las ampollas se actuará de una u otra manera.
Ampolla intacta: poner antiséptico sobre ella y cubrir con paño limpio o compresa estéril.
Ampolla rota: tratar como una herida. Lavarse las manos, aplicar antiséptico, recortar con una tijera limpia (a ser posible estéril) la piel muerta e impregnar nuevamente con antiséptico. Colocar una cinta adhesiva o tirita para evitar el dolor y la infección.

Tercer grado

-Apagar las llamas al accidentado, con lo que se tenga a mano: mantas, tierra, o tirándose al suelo y revolcarse.
-Lavar la zona afectada con abundante agua durante al menos 5 minutos.
-NO retirar los restos de ropa.
-NO se deben reventar las ampollas que aparezcan.
-NO dar pomadas de ningún tipo.
-Envolver la parte afectada con un paño limpio, toallas o sábanas, humedecidos en suero, agua oxigenada o agua.
-Trasladar al paciente con urgencia hasta un centro hospitalario.

La quemadura es el resultado clínico del contacto o exposición del organismo con el calor.

Las quemaduras obedecen a múltiples causas, siendo comúnmente de origen accidental, laboral o domestico, especialmente en niños.

Los principales orígenes son:

Fuego
Líquidos
Químicos
Eléctricos
Radiaciones

Una rápida y acertada actuación ante un quemado puede salvarle la vida y, en otros casos, mejorar el pronóstico y tiempo de curación del traumatismo térmico. Conociendo adecuadamente la etiología y la fisiopatología del quemado podremos estar en capacidad de hacer un tratamiento preventivo de las múltiples complicaciones y secuelas que pueden presentarse en estos pacientes.

La piel es el órgano más extenso del cuerpo, con un espesor que varía entre 1-3 milímetros y es una barrera impermeable que también contribuye a la termorregulación. Se compone de dos capas: epidermis y dermis. La primera es la más externa; la segunda contienen tejido conjuntivo, vasos sanguíneos que aportan los nutrientes para la epidermis, folículos pilosos, glándulas sebáceas y sudoríparas y fibras nerviosas periféricas transmisoras del dolor. Precisamente estas fibras son las que se estimulan en las quemaduras superficiales, transmitiendo al cerebro la sensación dolorosa intensa que se produce y las que se destruyen cuando la quemadura es profunda, desapareciendo por tanto dicha sensación dolorosa.

Como en el caso de todos los pacientes traumatizados, las prioridades son mantener la permeabilidad de la vía aérea, asegurar el intercambio de gases y restaurar el volumen intravascular. Una prioridad adicional en pacientes con lesiones térmicas evidentes es detener el proceso de la quemadura, representada por la eliminación de los vestidos, en particular los de fibras sintéticas, que pueden continuar ardiendo durante prolongados períodos de tiempo después de haberse extinguido las llamas. 

VALORACIÓN

Se realiza en base a dos parámetros:
-Extensión de la superficie corporal quemada.
-Grado de profundidad de la quemadura.

 

EXTENSION: Es el primer factor a considerar en la valoración de la severidad de una quemadura. Para calcularla, se utiliza como método más sencillo la regla de los nueve de Wallace, según la cual se divide la superficie corporal del adulto en 11 áreas, cada una de las cuales supone el 9%, o un porcentaje múltiplo de nueve, con relación a la superficie corporal total. De esta forma se estima que:

-Cabeza y cuello: son, aproximadamente, un 9%
-Cada extremidad superior: 9%
-Cara anterior de tórax y abdomen: 18%
-Espalda y nalgas: 18%
-Cada extremidad inferior: 18%
-Genitales: l% 

En el niño la proporción es distinta y sé le otorga a la cabeza un 18% y a cada extremidad inferior un 13%, siendo el resto igual.

Puede ayudar, en determinados momentos, saber que la palma de la mano supone un 1% de la superficie corporal total.

 PROFUNDIDAD: Directamente relacionada con la temperatura del agente y el tiempo de duración del contacto. Se clasifican generalmente, en primer, segundo o tercer grado, de acuerdo con la profundidad de tejido destruido.

Primer grado: destruye solamente la epidermis y se expresa, típicamente, por un eritema que palidece a la presión, es dolorosa y no se asocia con evidencia de desgarro de la piel ni formación de ampollas.
Segundo grado: destruye la epidermis y un espesor mayor o menor de la dermis; se subdividen en dos grados, superficial o profundo. Su aspecto es rosado o rojo, con presencia de vesiculación de contenido plasmático y tienden a una epitelización espontánea. Son dolorosas.
Tercer grado: destruyen todo el espesor de la piel y, salvo que sean muy pequeñas, no tienen posibilidad de epitelización espontánea. Su aspecto es pálido y se aprecian pequeños vasos coagulados. Son indoloras y no palidecen por la presión.

En caso de duda entre el 2 y 3 grado, en las primeras existe dolor intenso y en las otras anestesia local, por destrucción de las fibras sensitivas.

Para la evaluación de una quemadura también entran en juego otros factores como la edad, el agente causante o zonas especiales, entre ellas la cara, los pliegues, las manos y los genitales.

Dependiendo de la localización, profundidad y extensión se hace el pronóstico:

- Quemadura grave:

Hasta 25% de superficie corporal total (SCT) de grados 2 o 3 grado, en edades de 0 a 14 años.
Hasta 35% de SCT de 2 y 3 grado, en adultos.
Quemaduras pequeñas con: lesiones por inhalación, lesiones significativas preexistentes, enfermedades previas significativas, quemaduras profundas que afecten a cara, ojos, periné, mano y pie.

- Quemadura moderada:

Entre 15 y 25% de SCT de 2 grado, en edades hasta los 14 años.
Entre 20 y 31% de SCT de 2 y 3 grado, en adultos.
Quemadura pequeña por alto voltaje.
Quemaduras térmicas o químicas limitadas al ojo.
- Quemadura leve:
Hasta 15% de SCT de 2 grado, superficial hasta los 14 años.
Hasta 10% de SCT de 2º grado, profundo y hasta 20% de SCT de 2 grado superficial en adultos.

Una vez calculada la extensión, profundidad, localización, zonas especiales y algunos aspectos importantes dentro de la localización; como quemaduras circulares de las extremidades, quemaduras faciales con compromiso de mucosa nasal u oral, se llega al diagnóstico definitivo de la lesión anotando:

-Quemadura grado II o grado III.

-Agente causante.

-Localización: cara, cuello, tórax, extremidades.

-Zonas especiales.

-Riesgo de quemaduras respiratorias.

-Lesiones asociadas como fracturas, trauma, etc.

El pronóstico vital de un quemado se refiere a la posibilidad de supervivencia y está directamente relacionado con la extensión y profundidad de la quemadura. El pronóstico de secuelas está principalmente relacionado con la localización de las quemaduras, por ejemplo, secuelas en cara, manos y pliegues, son más incapacitantes que retracciones o bridas localizadas en otras zonas corporales.

SOPORTE VITAL

El tratamiento inmediato del quemado es muy similar al que se realiza con el paciente politraumático, aunque con algunas peculiaridades que es importante conocer ya que son totalmente específicas de este tipo de pacientes. Lo primero que tenemos que hacer es parar el proceso de la quemadura, se evacuará al paciente del lugar del siniestro, controlando todos los restos de llamas que existan en sus ropas, procediendo inmediatamente a desvestirlo. Aplicaremos agua sobre la superficie quemada, limitándose al empleo de agua fría a pequeñas áreas durante periodos de tiempo no superiores a 5 o 10 minutos para evitar la hipotermia. A continuación manejaremos al paciente como cualquier otro politraumatizado, evaluaremos la vía aérea y su estatus ventilatorio.

Buscaremos signos clínicos de obstrucción de la vía aérea y/o de quemadura inhalatoria, ya que el retraso en su detección hace que el manejo de la vía aérea sea muy difícil o, a veces, imposible. A todo paciente con quemaduras extensas o que se asuma que haya inhalado "humos" se le administrará FiO2 45%. Si el paciente presenta pérdida de vello nasal, quemaduras faciales, de la úvula, orofaríngeas, de la vía aérea superior y ha sido encontrado en área cerrada se entenderá que ha sufrido inhalación.

En cualquier persona con quemaduras extensas, que interesen el 30% de su superficie corporal total, se establecerán inmediatamente medidas de soporte hemodinámico. Se eligirán venas periféricas de calibre grueso en las extremidades superiores, incluso si están afectados. Una medida prudente es la colocación de una sonda vesical para medir la diuresis horaria y detectar la presencia de mioglobina o hemoglobina en la orina.

La fluidoterapia se basa en la administración de solución Ringer-Lactato a ritmo rápido, puesto que la pérdida de la cubierta cutánea desequilibra el medio interno produciendo una gran pérdida de plasma, agua y electrolitos.

Otro aspecto fundamental es la analgesia y en ocasiones sedación según la valoración inicial. Se administra generalmente Meperidira o Morfina siempre por vía parenteral. Xeperidina 1 amp. de 100 mgr diluida hasta alcanzar 10 cc. Aplicar 20-30 mgr I.V. hasta control del dolor, si es necesario repetir 2 o 3 bolos. También se puede utilizar 1-3 mgr de Morfina I.V, que generalmente produce analgesia y sedación. Si es necesaria una mayor sedación se puede administrar Diazepan 2-3 mgr I.V. en pacientes muy ansiosos.

-EVACUACION DEL FOCO TERMICO

-PARAR EL PROCESO DE LA QUEMADURA

-DESVESTIRLO

-AGUA FRIA DURANTE 5-10 MIN. (Apósitos húmedos)

-RINGER-LACTATO A PERFUSION RÁPIDA

-OXIGENO 45% SI PRECISA

ANALGESIA / SEDACION SI ES NECESARIO

 

En quemados con afectación de más del 20% de su extensión corporal debe prevenirse la presencia del shock.

Una vez estudiada las generalidades del paciente quemado, a continuación se desarrollan las diferentes etiologias.

 

QUEMADURA INHALATORIA

La quemadura inhalatoria representa un dato severo y significativo para el paciente, sus signos característicos son :

-PERDIDA DEL VELLO NASAL
-QUEMADURAS INTRANASALES Y HOLLIN EN LA BOCA
-QUEMADURAS PERIORALES
-CAMBIOS EN LA VOZ
-TOS, DISNEA, ESTRIDOR, CIANOSIS
-INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
-SIGNOS DE OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA SUPERIOR
-CARBOXIHEMOGLOBINA SUPERIOR AL 15%

Se presentan generalmente asociadas con quemaduras en espacio cerrado donde el aire a altas temperaturas produce lesión respiratoria; también ocasionadas por la degradación de ciertos elementos sintéticos como plásticos. Este tipo de lesiones, si están asociadas con quemaduras de pequeña extensión, se catalogan como pronóstico es reservado debido a la alta incidencia de morbilidad / mortalidad.

En su diagnóstico es importante el antecedente de lesión en espacio cerrado, automóvil, etc., encontrándose siempre asociadas con los signos característicos citados anteriormente. Pueden darse tres modalidades de presentación :

1º-Cuadro típico de intoxicación por monóxido de carbono, el cual debe ser manejado mediante administración de oxigeno humidificado a altas concentraciones.
2º-Lesión directa por aire o alta temperatura que produce un cuadro de inflamación aguda con posterior desprendimiento de la mucosa respiratoria y posibilidad de infección, atelectasias y posteriormente focos bronco-neumónicos.
3º-Intoxicación respiratoria ocasionada por productos de degradación de elementos sintéticos durante el incendio, los cuales ocasionan un cuadro de gran irritación y lesión de las vías respiratorias.

El manejo de estos pacientes depende del grado de obstrucción y de insuficiencia respiratoria. Se discute acerca de la utilidad de los corticoides.

 QUEMADURAS QUÍMICAS.

Se producen cuando la piel entra en contacto con sustancias químicas, como ácidos y álcalis fuertes u otros materiales corrosivos. La gravedad de la lesión producida por los productos químicos depende de : la duración del contacto, de su concentración, y de la cantidad de agente que entre en contacto con la superficie corporal. El manejo de estas lesiones se basa, fundamentalmente, en retirar el producto químico del contacto con la piel de la víctima, tan rápidamente como sea posible.

Las pautas de actuación son:
-Iniciar cuanto antes el lavado generoso de la piel, con agua abundante o suero biológico, pero no a presión.
-Deben retirarse todos los objetos en contacto directo con la piel: ropa, zapatos, relojes, pulseras, anillos y otras joyas.
-Hay que tener especial cuidado en no tocar la sustancia química al manejar al lesionado. En este caso, sería necesario lavar, igualmente, la zona afectada.
-Las quemaduras de los ojos deben lavarse al menos durante 20 minutos.
-Deben cubrirse las áreas quemadas con apósitos estériles y húmedos.
-Algunas sustancias químicas, como el fenol, no son solubles en agua, debiendo utilizarse aceite como elemento de limpieza.

Posteriormente, deben investigarse los signos y síntomas que puedan expresar lesiones de órganos vitales, para iniciar las maniobras de soporte inmediatamente.

 

QUEMADURAS ELÉCTRICAS

Se tratan en el apartado de Electrocución.